2回にわたって、術後合併症についてお話をお聞かせいただきたいと思っております。まず周術期の合併症にはどのようなものがありますでしょうか？

手術後の合併症は大きくふたつに分けられると思います。ひとつは、外科手術の手技そのもので起こる合併症で、例えば、吻合不全によるリークや出血などがあります。もうひとつは、全身管理にかかわる循環系や呼吸器系の合併症などです。

それでは麻酔科医が直面している周術期の合併症とはどのようなものがありますか？

先ほどお話しした中で、全身管理にかかわるもの、つまり循環器系と呼吸器系の合併症が麻酔科の直面している合併症です。例えば、循環器系の合併症には、心筋の虚血性変化や致死性不整脈などがあります。呼吸器系の合併症には、挿管困難や歯牙損傷、術後嗄声、そして術後の肺炎などがあります。

その中でも、特に注意されている合併症は何でしょうか？

合併症はどれも嫌なものです。循環器系の合併症は生命に直結することが多いため、もちろん重篤ではありますが、これはもともと患者さんに素地がある場合も多いのです。ですから、術前に虚血や心筋梗塞があれば循環動態により気を配りますが、それでも起こってしまう合併症は不可避的なものでもあります。しかし、麻酔科医が術中に全身管理を行うときに直接手を出す部分、つまり気道や口腔で起こる合併症には特に神経を使います。例えば、挿管時に歯を折る、挿管したことで嗄声が起こる、食道挿管で低酸素血症になる、または、挿管は問題なかったがチューブを入れたことで声帯の軟骨の亜脱臼を起こす、術後抜管できずに肺炎を起こすなど、気道確保に関連することです。

先生が今お話しくださった中の、挿管手技に関わる合併症について、どのような対策がありますでしょうか？

まずは教育や研修を通じて、喉頭鏡の手技に熟練することが重要です。大学は教育機関ですから、たくさんの研修医がいます。そういう点で、ビデオ喉頭鏡などを利用して教育することも重要です。また、現場で実際にビデオ喉頭鏡を使用し、丁寧に挿管することで、歯牙損傷や嗄声を減らすことができ、かつ迅速に挿管できるのではないかと考えています。そのほかにも、挿管困難症がありますが、これに対しても、視野角を変えて見ることができるデバイス、ビデオ喉頭鏡が有用だと思います。

手術室で起きる合併症については、教育や研修とともに、ビデオ喉頭鏡等のデバイスも重要ということですね

その通りです。

ではその後、手術室の外で起きる合併症にはどのようなものがあるのでしょうか？

その後に発生する合併症には、先ほどお話しした吻合部のリークや出血などの合併症がありますが、昨今のデバイスの進化で低減していると思います。我々麻酔科医が直接関与する全身管理に関わる合併症も、モニタリングや管理方法の発達と充実で低減してきていると思います。
しかし、これらの合併症のなかには入院期間を長引かせる心血管系の合併症や感染症があります。感染症として端的に現れるのは肺炎で、実は意外に多く発生しています。Postoperative Pulmonary Complication, PPCと呼ばれるいわゆる、術後肺合併症のひとつですね。

PPCというのは聞きなれない言葉ですが、どのような疾患なのか教えていただけますか？

PPCとは術後に発生する肺の合併症のことで、肺炎・呼吸不全・無気肺・慢性肺疾患の急性増悪を指します。さらにARDSや気管支痙攣、気管支炎や周術期低酸素血症なども含まれます。

PPCはどのくらいの頻度で発生するのですか？

実は僕もデータを見て驚いたのですが、思った以上に高い頻度で発生しています。今年のInternational Anesthesia Research Society（IARS）年次大会で発表された2008年のアメリカのデータによると、その平均発生率は13.1％で、疾患別にみるとCABGの術後の発生率が一番高く、なんと70％以上となっています。
これをアメリカ全体に試算すると、年間106万人の患者にPPCが発症し、それにより46,200名が死亡し、入院日数がのべ290万日、ICU滞在日数がのべ190万日延長し、追加医療コストが120億ドル、日本円に換算すると約1兆円にもなります。

PPCを合併すると、患者にどのような影響をもたらしますか？

同じデータによると、術前には肺に問題のなかった患者で、術後に院内死亡した患者の70.3％にこのPPCが関与しているといわれています。
ここで重要なのは、この肺合併症が心血管系の合併症と同様に重篤であるということです。生命に直結する心血管系の合併症の方が重篤というイメージがありますが、術後の心血管系の合併症と肺合併症の転機を比較した文献によると、両群の死亡率に有意差はありません（図1）。しかも驚いたことに、入院期間に至っては、肺合併症の方が心血管系合併症よりも延長するのです（図2）。

びっくりしました。術後合併症にPPCといわれる肺合併症が多く発生し、しかもそれは、心血管系の合併症と同じかそれ以上に重篤であるということですね。
では、このPPCの中で最も多い疾患は何ですか？

ずばり肺炎です。

では、次回は術後肺炎について、お話しいただきたいと思います。ありがとうございました。