茅ヶ崎徳洲会総合病院大江元樹先生による酸素療法に関するレクチャー。
第3回は「酸素療法の目標値」についてです。

大江 元樹（おおえ もとき） 先生 ご略歴 1987年 京都大学理学部宇宙物理学科 卒業 1995年 京都府立医科大学医学部 卒業 1995年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 入職 2005年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 呼吸器内科部長 2005年 兵庫医科大学 臨床講師 兼任 2009年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長   資格 内科認定医・呼吸器専門医   間違いだらけの酸素療法・人工呼吸管理・安全な 気管吸引などのセミナーを全国で開催中

酸素療法の目標値

酸素療法の目標値はいくつにすべきか？（PaO₂, PaCO₂, SpO₂）

第1回にお話したように、酸素療法の開始にあたってまず考えるべきことがこの「目標値」です。酸素化（PaO₂,SpO₂）と換気(PaCO₂)の両方を考えます。Ⅰ型呼吸不全の場合は、酸素投与に伴うCO₂蓄積（CO₂ナルコーシス）のリスクがないため、主に酸素化だけを問題にすればよいのですが、Ⅱ型呼吸不全の場合は面倒です。適切な酸素化とCO₂レベルの両立が望まれます。

1. 酸素化

まずPaO₂について考えてみましょう。下図は誰もが1回は見たことがある図だと思いますが、大事な点はPaO₂はPAO₂（肺胞内酸素分圧）よりも必ず低いということです。

参考文献¹⁾

このPAO₂に関しては以下の肺胞気式というものがあります。

PAO₂=FiO₂×(PB-47)-1.2×PACO₂ (PB:大気圧　PACO₂:肺胞内二酸化炭素分圧)

この式の意味しているところはPAO₂は吸入酸素濃度とCO₂レベルで決まるということです。そしてPAO₂とPaO₂の差がA-aDO₂（肺胞動脈血酸素分圧較差）といわれるもので、肺実質の障害の程度を表します。したがって、PaO₂は何で決まるかといえば、上限がPACO₂ですから、吸入酸素濃度・PaCO₂レベル・肺実質の障害の程度の3つの因子で決まることになります。Ⅰ型呼吸不全の場合はPaCO₂レベルは正常か正常以下ですので、あまり問題になりません。そのため吸入酸素濃度と肺実質の障害に左右されることになります。簡単に言えば酸素化をよくするためには、肺実質の障害はすぐには改善できないことが多いので、吸入酸素濃度をあげることが先決です。

目標値の基本は最低限PaO₂>60mmHgあるいはSpO₂>90%を目指します（いわゆる低酸素血症の改善）。酸素療法の目標は第1回でお話したように、低酸素血症の改善だけでなく、低酸素症の改善が目標です。敗血症の際はPaO₂ 100mmHgあっても、末梢組織での酸素需要が高まっているので酸素化としては不十分な場合があります。末梢で酸素供給が不足すると、嫌気代謝となり乳酸が産生され血液は代謝性アシドーシスとなります。

＜病態別の目標値＞

個々の病態でガイドライン上で目標値が設定されているものがあります。

• 急性心筋梗塞
• 肺うっ血やSpO₂<90%に対する酸素療法（レベルB）
• 急性心不全
• SpO₂>95%, PaO₂>80mmHgを維持（レベルC）
• 気管支喘息
• SpO₂ 95%あるいはPaO₂ 80mmHg前後
• COPD急性増悪
• SpO₂>90%あるいはPaO₂>60mmHg

2. 換気

PaCO₂は肺胞換気式で決定されます。

この式からわかるように、PaCO₂は純粋に肺胞換気量に反比例するということです（VCO₂は臨床上あまり大きく変化しない）。

肺胞換気量は

肺胞換気量=1回換気量-死腔換気量

です。通常成人で死腔換気量は約150mlです。例えば、1回換気量が450mlで呼吸回数12回/分とすると、肺胞換気量は

(450-150)×12=3600ml/min

となります。この時PaCO₂=40mmHgとすると、呼吸回数は変わらずに1回換気量が450mlから350mlに減少した場合、同様に肺胞換気量は

(350-150)×12=2400ml

となり、最初の状態の3600mlの2/3に減少します。そうすると、この時のPaCO₂は肺胞換気量に反比例するわけですから、3/2倍になります。したがって、

に上昇します。酸素療法のPaCO₂レベルも目標値は、Ⅰ型呼吸不全の場合は正常値の40mmHgを目標にします。ただしARDSの場合、肺のコンプライアンス（柔らかさ）が高度に低下するので、十分な換気量が保てません。無理をすると気道内圧を上げてしますので、pH 7.2程度までのPaCO₂上昇（PaCO₂<80mmHg）は許容します(permissive hypercapnia)。Ⅱ型呼吸不全も急性の場合はやはり、正常値の40mmHgを目指しますが、臨床的に多いのが慢性Ⅱ型呼吸不全の急性増悪です。この場合、もともとのPaCO₂レベルを目指します。もともとPaCO₂=60mmHgであればその値が目標となります。特に、人工呼吸管理の場合、分時換気量を多くしすぎてPaCO₂を目標値より下げすぎないことが大切です。

第3回のまとめ 目標値の設定は、酸素化（PaO2, SpO2）と換気(PaCO2)の両方を考える。 肺胞気式によると、PAO2は吸入酸素濃度とCO2レベルで決まる。 酸素化の目標値は、最低限PaO2>60mmHgあるいはSpO2>90%を目指す（低酸素血症の改善）。 病態別に酸素化の目標値が設定されている。 肺胞換気式によると、PaCO2は肺胞換気量に反比例する。 換気の目標値は、Ⅰ型の場合、正常値の40mmHgを目指す。 慢性Ⅱ型呼吸不全の急性増悪の場合は、もともとのPaCO2レベルを目指す。 参考文献 1) 呼吸療法テキスト改訂第2版 次回は「鼻カニュラ」についてお話いただく予定です。

人工呼吸器管理中や麻酔中の気管チューブ及び気管切開チューブのカフ内圧管理をサポートする自動カフ圧コントローラのご案内です。

自動カフ圧コントローラ

大容量低圧カフを用いたカフ内圧管理の重要性については認知されていますが、実際の臨床業務において適切なカフ内圧管理を行うのは困難といわれています。このたび、正確なカフ圧管理のサポートを行うことができる自動カフ圧コントローラを発売いたしましたので、紹介させていただきます。

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医療機器届出番号:13B1X00069VB002A

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今月より毎号、コヴィディエン ジャパン株式会社レスピラトリー事業部で取り扱っております製品について、ご案内させていただきます。第1回はパルスオキシメータをご紹介いたします。

パルスオキシメータとは？

パルスオキシメータは動脈血酸素飽和度（SaO₂）を非侵襲的・連続的にリアルタイムで測定する呼吸管理モニタです。パルスオキシメータで測定した動脈血酸素飽和度はSpO₂であらわされます。SpO₂は第5のバイタルサインとも呼ばれ、SpO₂をモニタリングすることは低酸素血症の早期発見に有用です。

参考文献¹⁾

現在コヴィディエン ジャパン株式会社が販売しているNellcor™のパルスオキシメータは、1985年に発売されたN-100以降、技術開発を重ね、現在ではハンドヘルド型N-65™をはじめN-560™ ・N-600™xという3種類のパルスオキシメータへと進化しています。

Oximax™ N-65™ 医療機器認証番号: 218AABZX00066000	Oximax™ N-560™ 医療機器認証番号: 218ADBZX00012000	Oximax™ N-600™x 医療機器認証番号: 218AABZX00096000

今回はN-600xに搭載されているアラーム・マネジメント・システム（Alarm Management System:以下AMS）の2つの機能をご紹介します。

病棟でベッドサイドにあるパルスオキシメータのアラームが鳴っているので、慌てて駆けつけたが、患者には何の異常もみられなかった。
そんな経験をされたことは少なからずあるのではないでしょうか。
そのようなことが繰り返されていると、アラームが鳴っても「またいつものアラームか・・」と、アラームを煩わしく思うようになるかもしれません。AMSはそのような煩わしく思いがちな“フォルスアラーム”を減少させ、本当に必要な時にアラームを鳴らす機能です。

SatSeconds™

SatSecondsはアラーム制限値を超えたSpO₂（％）と超えた時間（秒）を積算することで定量化し、あらかじめ設定したSatSeconds制限値（10・25・50・100）に達したときにアラームを鳴らす機能です。

たとえばSatSecondsを50に設定した場合

• アラーム制限値を5％下まわる×10秒
• 
  
• アラーム制限値を10％下まわる×5秒

となった場合にアラームが鳴ります。

これにより頻回に鳴るアラームを制御し、SpO₂の低下が臨床的に重大な場合にアラームが鳴りますので、瞬間的に起こる軽度なSpO₂低下を識別することが可能です。

さらに安全性を高めるセーフティネット機能を有していますので、SpO₂が60秒以内に3回以上アラーム制限値を下回った場合には、SatSecondsの設定を超えていなくてもアラームが鳴ります。

このSatSecondsの機能はN-560およびN-600xに搭載されています。

SPDアラート

術後の鎮静剤使用時での緊急事態で最も多いのが、呼吸抑制であるという報告があります²⁾。 2006年にAnesthesia Patient Safety Foundationは術後の換気障害を安全構想の基軸ととらえ、提言を出しています³⁾。 この問題に関しては数多くの症例報告やニュース記事があり、またワークショップにおいても低換気を即時に認識し、患者のリスクを軽減することに重点を置いていますが、その解決策としてNellcorは繰り返し起こるエアフローの減少を記録し、警告となるようなサチュレーションのパターンを特定することだと考えました。

SPDは「Saturation Pattern Detection」の頭文字を表しています。Nellcorが独自に開発したアルゴリズムにより、サチュレーションのパターンを連続的に確認し、SpO₂トレンドの波形の深さ・角度・頻度・持続時間などを多くの変数に基づいて定量化したものです。患者のSpO₂がアラーム制限値を下回ることがなくても、SpO₂低下のパターンが懸念すべきものであった場合にはアラームにより特定します。

製品についての詳細な説明や製品デモをご希望の方は、こちらもしくは弊社担当者までご連絡下さい。
製品カタログはこちらでご覧いただけます。

参考文献

1) 2) 3)

”Recognizing and preventing hypoxemic injury risk on the general care floor.” Eichhorn JH., J Healthc Risk Manag. 2003; 23 (1): 17-23 “Opioids and Code Blue Emergencies,” K. Fecho, L. Joyner and D. Pfeiffer, Anesthesiology 2008, 109: A34 “Safety During Patient-Controlled Analgesia,” Robert K. Stoelting, President, Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), APSF Board of Directors Workshop, Chicago, October 2006

トップへ Covidien Respiratory Care Seminarのご案内 呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や合併症予防、安全管理、呼吸ケアや周術期管理の最新情報をお届けするセミナーです。 2011年は全国で13回のセミナーを開催いたしました。 2012年も引き続き各地での開催を予定しています。現在開催が決定しているセミナーは以下の通りです。 東京セミナー ※申込受付中 日程：2012年3月17日（土） 会場：六本木アカデミーヒルズ49 監修：東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 教授 上園晶一 先生 テーマ：知っておきたい手術室の安全管理 　　　　～チームで行う手術室の安全管理は医療の質を向上させる～ 詳細はこちら 広島セミナー ※申込受付中 日程：2012年4月28日（土） 会場：リーガロイヤルホテル広島 監修：広島大学大学 院麻酔蘇生学 教授 河本昌志 先生 テーマ：周術期管理の基礎 詳細はこちら 画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます 千葉セミナー ※申込受付前 日程：2012年6月30日（土） 会場：三井ガーデンホテル千葉 監修：千葉大学大学院 医学研究院 救急集中治療医学 教授 織田成人 先生 テーマ：人工呼吸管理のA to Z 詳細は、後日ホームページでご案内します 上記以外の開催予定につきましては、詳細が決まり次第あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。 トップへ 出展学会のご案内 むこう半年間にコヴィディエン ジャパン株式会社レスピラトリー事業部が出展を予定している学会等をご案内いたします。 名称 会期 会場 第39回 日本集中治療医学会学術集会 2012年2月28日（火）-3月1日（木） 幕張メッセ 慢性期医療展2012 2012年4月19日（木）-21日（土） インテックス大阪 第23回 日本臨床モニター学会総会 2012年4月21日（土） 横浜シンポジア 第22回 日本臨床工学会 及び 平成24年度（社）日本臨床工学技士会総会 2012年5月12日（土）-13日（日） 富山国際会議場 富山市民プラザ ANAクラウンプラザホテル 第11回日本頸部脳血管治療学会 2012年6月1日（金）-2日（土） 愛知県産業労働センター （ウインクあいち） 第8回 日本クリティカルケア看護学会学術集会 2012年6月2日（土）-3日（日） 大手町サンケイプラザ 日本麻酔科学会 第59回学術集会 2012年6月7日（木）-9日（土） 神戸ポートピアホテル 神戸国際展示場 第48回日本周産期・新生児医学会学術集会 2012年7月8日（日）-10日（火） 大宮ソニックシティ 第34回日本呼吸療法医学会学術総会 2012年7月14日（土）-15日（日） 沖縄コンベンションセンター

なお、2月28日より幕張で開催されます第39回日本集中治療医学会学術集会では、本メールマガジンにおきまして「今さら聞けない酸素療法」を連載いただいております茅ヶ崎徳洲会総合病院の大江先生を演者にお迎えし、ICUにおける酸素療法について講演いただきます。ぜひ会場にお越し下さい。

第39回日本集中治療医学会学術集会教育セミナー2

「ICU酸素療法領域におけるオキシマスク™*の有用性」 座長 道又元裕 先生 杏林大学医学部付属病院 看護部長 演者 大江元樹 先生 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長 日時 2012年2月28日（火） 12：30～13：30 場所 第2会場（幕張メッセ2階コンベンションホールB）

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TM*を付記した商標はSouthmedic IncSouthmedic Inc.の商標です。

臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。
積極的に機器のメンテナンスに取り組まれている、もしくは院内でのメンテナンスをご検討されている方々に有意義な講習内容となっております。修了された方には認定証を発行し、希望されるご施設にはメンテナンス部品等をご提供いたします（一部製品を除く）。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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