1. 加温・加湿器か人工鼻フィルター(HMEF)か？

いずれも利点と欠点がありますが、「どこで使用するのか？」「対象患者は？」といった点が重要です。さらに経済的側面もからみますので結論は各施設で異なるとは思いますが、カフなし気管チューブを用いた小児患者の人工呼吸では加温加湿器が絶対適応となります。

図1

図1は小児を模したテスト肺を用いたデータです。回路にリークを作りカフなしチューブ周辺からのリークの代用としました。患者呼気の代わりに37℃で100%に加湿したガスを作りHMEFによる吸気の加湿を行いました。結果として吸気ガスの絶対湿度（水分保持量）を計測しました。リークが増えるにつれ絶対湿度が減少していくことが図から分かります。小児の吸気ガスが含むべき水分量に関するデータがないのですが、リークが不都合であることは明白です。10％以上のリークがあると絶対湿度が30mg/Lを割り込んでしまいます。HMEFは呼気に含まれる水分をフィルターで捕捉し、吸気ガスを加湿する仕組みですから、気管チューブにリークがあると呼気の水分捕捉効率が落ちてしまうためこのような現象がおこるものと考えられます。カフなし気管チューブは上気道保護のためリークの存在が前提で使用しますのでHMEFとは相容れない存在と言えます。近年、人工呼吸器との同調性を考えて小児でもカフ付き気管チューブで人工呼吸を行う機会も増えてきました。カフ付き気管チューブを用いる場合、加湿機能は期待できると思いますが、次回述べる死腔が問題となります。成人患者ではほとんどHMEFで管理可能だと思います。前回説明したように、加温加湿器はリスクをはらみますのでどちらでも良い場合はHMEFの方が安全だと思います。HMEFの経験を積んだ現在、大阪大学ICUでは肺炎患者の人工呼吸でも積極的加湿目的で加温加湿器を用いることはほとんどありません。では、加温加湿器を用いないのかというとそうではなく重症ARDS患者で二酸化炭素分圧を制御できない場合に死腔を減らすために使っています。ARDS患者では肺保護のため一回換気量あるいは気道内圧に制限をかけます。その結果、動脈血二酸化炭素分圧が上昇します。一般的には動脈血のpHが7.2程度までは許容しますが、重症患者では7.2以下となり気道内圧を上げることなく換気を改善するために加温加湿器に変更します。

2. HMEFの形式と加湿効率や気道抵抗

HMEFは原理的に機械式と静電力を利用する静電気式のものに分かれます。また内部のフィルターの形状から図2に示すようにプリーツ型、スパイラル型、フォーム型、フィルター中央組み込み型があります。すべてのHMEFが同じ性能なのではなく原理により加湿効率などに代表される性能が違います。

図2

図3はテスト肺を用いた評価結果です。テスト肺から暖かく湿った空気が出てくるモデルなのですが、HMEFより人工呼吸器側の呼気回路で相対湿度を計測した結果です。HMEFの性能が高いほどHMEFを通った空気は水分をHMEFに吸着されて相対湿度が下がるはずです。結果を見ると大まかには機械式より静電気式の方が水分保持能力が高いことが分かります。さらに同じ機械式、静電気式でも銘柄ごとに水分吸着能力に違いがあることが分かります。横軸は時間ですが、多くのHMEFでは時間の経過とともにHMEFが飽和し、水分吸着能力が低下する傾向があることが分かります。つまり長期間使用により水分貯留のため気道抵抗が増加する危険性が懸念されます(図4)。

図3 図4

HMEFをどのくらいの期間使用できるのか？というのは次回議論したいと思いますが、長期使用では気道抵抗などの変化に注意しながら決める必要があります。メーカーの推奨する交換時期は安全を見越して短めに設定されていると思いますが、それより長期に用いる場合は汚染に注意するなど正しい使い方が重要です。また、ある製品で長期使用が可能なデータがあっても図3, 4からも分かるように製品による差が大きいため別の製品でも同じ期間使用可能と結論づけることはできません。

今回は、「人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目」というテーマで人工鼻フィルターと加温加湿器の使い分け、人工鼻フィルターの加湿効率や気道抵抗の観点からお話しいただきました。7月から連載でお送りしてきました藤野先生の連載も次号でいよいよ最終回となります。
次回は同じテーマで温度保持、死腔、細菌防御機能、価格を含む経済的側面の観点からお話しいただく予定です。

Covidien Respiratory Care Seminarは、呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や、合併症予防、安全管理、呼吸ケアの最新情報をお届けするセミナーです。
患者により良い結果をもたらすためのヘルスケアソリューションを創出し提供するとともに、より安全で質の高い呼吸管理を行うための情報を提供し、医療に従事する皆さまをサポートしてまいります。

8月・9月には、2会場で開催いたしました。それぞれの会場の様子をレポートします。
また、セミナーでは、毎回多くのご質問が寄せられます。7月2日に神戸で開催されました「丸ごと呼吸管理～日ごろの疑問を解決しよう～」では、時間内に全てのご質問にお答えできませんでしたので、あらためて先生方にご回答いただきました。

ナースのための呼吸管理セミナー vol. 3 ： 8月27 日　仙台

フォレスト仙台にて開催し、220名の方々に参加いただきました。
本セミナーは東北大学病院 重症病棟部 准教授 星邦彦先生のご監修の下、開催いたしました。仙台での開催は今回で3度目となります。

齋藤浩二先生による『呼吸管理の基礎』は、呼吸生理や呼吸不全の基本的な知識から、人工呼吸の目的や合併症、NPPVの適応や利点欠点、患者の状況に合せたモードの選択、アラームについてのご講演でした。
亀井ひとみ先生による『呼吸管理中の看護』では、気道管理の中では気管挿管の方法や適応・合併症について、安全管理の観点から設定変更時の注意点やアラーム・モニタの必要性について説明いただきました。呼吸リハビリテーションやVAPについても定義から予防まで、また東北大学病院重症病棟部での実際のVAP対策やウイニングでの看護師の役割や基準など、明日から臨床で使えるお話でした。
坂本千尋先生による『呼吸管理中の鎮静鎮痛』では、鎮静鎮痛の目的と過剰・過少投与時の影響や、興奮・不穏の原因の中でも特にせん妄について詳しいご解説で、評価方法に使用される実際のスケールはわかりやすいお話でした。また、実際に使用される薬品の特徴や投与方法と利点欠点に加え、臨床での実際の鎮静方法や看護師の役割についても説明いただきました。
佐藤大三先生による『グラフィックモニタの活用』では、基本的なグラフィックの解説の後に、気道抵抗やコンプライアンス低下時の波形の変化、換気様式による違い・強制換気と自発呼吸の違いだけでなく、非同調時やリーク時の波形の変化など、患者の変化を波形からアセスメントできるようなお話でした。また、事例を用いたクイズ形式で、受講者の皆様にも参加いただき、一緒にアセスメントしていくことで、更に理解も深まるご講演でした。
星邦彦先生による『安全管理・合併症を考える』では、気管挿管の有害性やNPPVの利点や問題点、またVAP予防のバンドルに関してはそれぞれを詳細に解説いただき、肺保護戦略の現状や計画外抜管に関しても、事故抜管と自己抜管の違いやそのデータ及び予防策、また鎮静やウイニングに関してもわかりやすく説明いただきました。
セミナー後のアンケートでは、「基本の内容に加え施設での実際が聞けて勉強になった」という声を多数いただきました。機器展示についても「いろいろな製品の説明を聞くことができて参考になった」「実際に触れることができてよかった」などのご感想を頂戴しました。

星邦彦 先生

齋藤浩二 先生	亀井ひとみ 先生	坂本千尋 先生	佐藤大三 先生

広く学ぶ呼吸管理　～呼吸管理にハマった人達へ～：9月3日　横浜

ローズホテル横浜を会場に、看護師のほか、臨床工学技士、医師、その他コメディカルと幅広い職種の方々、総勢316名にお集まりいただきました。
公立大学法人 横浜市立大学大学院医学研究科 生体制御・麻酔科学 教授 後藤隆久先生の監修の下、気道を中心とした様々な視点から各先生方に講義いただきました。

稲葉桜先生による『呼吸理学療法とアセスメント – 胸部X線写真と聴診 – 』では、気道クリアランス、胸部X線写真の見方、肺聴診法の基礎、そしていくつかの症例を通して具体的な臨床所見など実践的なお話でした。X線写真からの情報と聴診音の種類に大きな関係があることを改めて教えていただきました。
生井有紀子先生による『気道と食道 – 嚥下リハビリテーションについて 言語聴覚士の視点から – 』では、気道(呼吸)と食道(嚥下)、頸部の基礎解剖、嚥下のメカニズムなど細かいご解説で、臨床での嚥下リハビリ、発声リハビリ、また言語聴覚士の視点からコミュニケーションの大切さをお話いただきました。嚥下リハビリの前には現場で行わなければならない最低限の訓練をしなければならないことを教えていただきました。
石山美保先生よる『ライブ – 病棟患者急変時対応 – 』では、会場でシミュレーション教育の実践をし、シミュレーション教育の必要性、実行するにあたってのポイントなどを講義いただきました。ライブに出演された方々は実際にシミュレーション人形の様態がどのように変化するかは分からず、実戦さながらの役を演じて下さいました。このセッションはレールダル メディカル ジャパン株式会社様のご協力をいただき実現しました。
大塚将秀先生による『加温と加湿』では、難しい計算式などを一切使わずに温度と湿度の関係、気道の加温加湿の管理とポイントをお話しいただき、具体的な加温加湿の調節方法などのご講義でした。加湿不足したガスを吸入すると気道粘膜への影響が予想以上に大きいことを教えていただきました。
山口修先生による『人工呼吸器関連肺炎 – 最新の文献から – 』では、たくさんの文献をわかりやすく整理して教えていただきました。先生が実際に臨床で取り組まれておられる方法を提示され、現在のVAP予防への取り組みなど具体的な方法を教えて下さいました。
セミナー後のアンケートでは、80%以上の方々におもしろかったと回答いただき、「様々な職種の方から講義が聞けて良かった」「講義だけでなくシミュレーションがあり、面白かった」などの意見もたくさん頂戴いたしました。
セミナー前日より、台風の関東上陸が危ぶまれましたが、横浜の天候は比較的穏やかでした。沢山の方々に参加いただき、ありがとうございました。

後藤隆久 先生	稲葉桜 先生	生井友紀子 先生

石山美保 先生	大塚将秀 先生	山口修 先生

7月2日に神戸で開催されました「丸ごと呼吸管理～日ごろの疑問を解決しよう～」では、時間内に全てのご質問に回答できませんでしたので、あらためて先生方にご回答いただきました。

質問をクリックすると回答が表示されます

質問1：
大気圧は常に760mmHgと考えてよいのですか？
（台風の時に呼吸不全の患者の傷の状態が悪くなるということがあり得ますか？）

回答：
標準大気圧として760mmHgを基準に考えて下さい。
760mmHgは1013hPaです。猛烈な台風の時を950hPaと仮定しても標準大気圧から約5％低くなる程度です。ということで血液ガスにはあまり影響はないと考えてよいでしょう。また、特に集中治療室などの室内の気圧は一定に保たれているので外気圧の変動はあまり関係ないと思います。
ただ傷の状態については何とも言えません（私見として、あまり関係ないと思うのですが…）。

質問2：
呼吸機能検査の説明の際、「麻酔科的にはFEV1：400-500mLあれば・・」というのは、OPEの際の目安でしょうか？ADL場面でも同じでしょうか？

回答：
1秒量が400-500mLあれば、周術期を適切に管理できれば肺合併症を起こさず経過できると考えます。術前の目安ですが、これは先にも述べたように周術期を安全に経過できるかということを含んでいます。
日常生活ではなんらかの障害がでていることが十分考えられます。その程度がわかれば呼吸管理の目標も何も「完全」をめざさず「その程度」に設定すればよいのです。

質問3：
「酸素分圧の変化」のスライドでPO₂が150mmHgなのに、CO₂が排出されてPACO₂は40mmHgでPAO₂が100mmHgになるのは単純に150-40=110という訳ではないのでしょうか？

回答：
単純に「150-40=110」とはなりません。非常に複雑なのでここではそういうものだと理解して下さい。説明になっていなくてすみません。

質問4：
「シャント」と「換気血流比不均等」の違いは、「シャント」は肺胞に障害はない、 「換気血流比不均等」は肺胞に問題がある場合と区別してよいですか？

回答：
答えはだめです。ここは非常に紛らわしいところです。
シャントとはガス交換の場である肺胞を通過しないことを言い、そのような血管をシャント血管と言います。正常解剖でもシャントは存在し、講義ではその例として気管支動脈などをあげました。この血管は気管支を栄養したのち左心系に返ります。つまり酸素化されずに左心系に流入します。一方、病的なものは心房・心室欠損などでその病態により右心系から肺を通過することなく左心系に血液が流入します。シャントは換気血流比不均等の原因になります。
一方肺胞などに障害があると血液はそこを通過しても酸素化されません。これは言うまでも無くシャントではありません。

質問5：
AaDO₂の説明をお願いします。
AaDO₂が異常となる場合の原因、対策についてもう少し詳しく知りたいです。（20以上の差がある場合、どのような対策がありますか？）

回答：
AaDO₂は何を意味するのか？簡単に言うとガス交換の効率です。仮に肺胞の酸素が100％血液に移行すれば最も効率がよいのですが、そのようなわけにはいきません。講義では「肺胞の構造」で示したように肺胞壁は0.3μmと非常に薄くガス交換に適しています。肺胞から毛細血管の間が厚くなるとガス交換能が低下します。例えば肺水腫のような病態では肺胞と毛細血管の間に水分がたまり酸素化が障害されます。AaDO₂はその効率をみていると考えて下さい。20mmHgを越えると効率が悪くなっている、つまり何か障害があると言うことです。治療は酸素濃度をあげても思ったほど効果は望めないかもしれません。人工呼吸中ならPEEPなどが効果を発揮するかもしれません。

質問6：
酸素解離曲線の説明をお願いします。
酸素解離曲線と組織必要量についても説明して欲しいです。組織必要量は曲線下の面積なのでしょうか？

回答：
酸素解離曲線とは酸素分圧（PO₂）と酸素飽和度（SO₂）との関係を示した曲線です。図のごとく、動脈血の酸素飽和度が98％（PaO₂は約100mmHg）から静脈では75％（PvO₂40mmHg）になります。つまり組織で98％-75％=23％が組織に取り込まれたものです。

質問7：
換気血流比不均等の際の、低酸素性肺血管収縮が、起こる時と起こらない時があるのはなぜですか？

回答：
肺胞の酸素分圧が低下すると肺胞周囲の血管が収縮し、それを低酸素性肺血管攣縮（HPV）と言います。肺胞に障害を受けている場合、HPVは発生しにくいと言われています。原因は未だ解明されていません。また、降圧薬も一般的にHPVを抑制します。

質問8：
低酸素性血管収縮についての質問です。
無気肺の場合は、肺胞自体が障害されたと考えて、低酸素性血管収縮は起こらないと考えてよいのでしょうか？

回答：
よいと考えます。

質問9：
術後の酸素投与は4L 40％ 3時間がルーチンになっているのですが、その根拠はありますか？

回答：
根拠はありません。ただ、ベンチュリーマスクについては酸素濃度と酸素流量には関係があるので濃度に見合った流量を流すように注意して下さい。

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質問10：
マスクの不快があり取り外してしまう患者（高齢者、認知症など）の場合も鎮静はしないほうがよいですか？どのように対応されていますか？
NPPVを受け入れられない患者はどうされていますか？やはり挿管しかありませんか？

回答：
基本的に呼吸苦の患者が対象なので、呼吸が楽になれば安静になるというのが原則です。
マスク装着を嫌がる患者への対処法は、点滴を嫌がって抜いてしまう人への対処法を尋ねることに近いように思います。
NPPVの受け入れ拒否患者への対処も、辛抱強く説得しますがそれでダメならムリです。

質問11：
PEEPで肺胞を広げるとありますが、PEEPで肺胞がしっかり広がる時間はどのくらいですか？すぐに酸素化は改善されますか？

回答：
PEEPは肺がつぶれないように付加するもので、PEEPそのものに肺を膨らませる作用はありません。挿管されていれば肺胞リクルートメントを実施して、再虚脱を防止するためにPEEPを併用するという流れになりますが・・。

質問12：
口鼻マスクの不快感が強い患者の場合、鼻マスクに変更することがあるのですが、NPPVのマスクの種類によって圧の設定変更は必要ですか？

回答：
口鼻マスクから鼻マスクへの変更時は、口からのリークに気を付ける必要あるそうです。 特に口鼻から鼻マスクへの変更が推奨される状況はないと聞いています。トータルフェイスマスクは装着の違和感は少ないですが、EPAPを少し上げてマスク内呼気の洗い出しを多くするなどの工夫が必要です。

質問13：
経鼻胃管が挿入されている場合、マスクフィッティングはどうしたらよいですか？

回答：
当院では創傷被覆材として例えばデュオアクティブを胃管に沿って貼り付けて隙間を少なくしているそうです。 胃管に沿った頬の皮膚を寄せてきて、刺激の少ない固定用テープで皮膚を固定し、隙間を少なくするテクニックもあるそうです。（当院では未実施）

質問14：
NPPVマスク装着時、鎮静をかけ治療中のとき下のバンドをきつく締めすぎないとありましたが、締めないと顎からエアがリークするような気がします。少々リークがあっても、リークのアラームが鳴らなければ経過観察でもよいということなのでしょうか？
また口腔乾燥の苦痛に対しては、訴えられた時に湿らせたガーゼなどで拭くか、水滴を落とすくらいしかできないのでしょうか？もしくはワセリン等を塗ればよいのでしょうか？

回答：
マスクは日本人の体格に合わないこともあり、特にマスクの顎側に隙間ができないように装着します。圧がかかって障害をきたしやすいのは鼻根部なので、マスクの顎側をやや強くしても、鼻根部（頭側）に強い圧がかからないようにマスクフィットを調節します。 NPPVにはリーク補償機能が備わっており、マスクに多少のリークがあっても大丈夫です。
当院では顔が乾燥しすぎるときは、加湿器の温度調節などで加湿をはかっているようです。 ワセリンを塗布して乾燥を防ぐことが有効かは試したことがなく、わかりません。

質問15：
NPPVの初期設定は何cmH₂Oですか？限度はどれくらいにされていますか？ ライズタイムなどもどのようにされていますか？

回答：
当院ではEPAP4cmH₂OとIPAP8cmH₂Oで初期設定していますが、患者の呼吸状態で判断しています。EPAPは重症例では20cmH₂O近くまで上げることもあります（そこまで必要になることがあるという意味です）。 ライズタイムの初期設定は0.2秒です。 あとは装着して患者の吸気努力に合わせて調整しています。

質問16：
IPAPの設定は圧曲線の陰圧側への振れが無くなるように設定すればよいのでしょうか？VTやLeakのモニタリングでの注意点は？

回答：
これは吸気流速が患者吸気より少ない又は遅い時に生じる障害ではないでしょうか？ モニタリングに関しましては、モニターの数値だけに頼らず、胸郭の動きや患者自身とのコミュニケーションをはかりながら呼吸補助を行うことです。

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質問17：
DVT予防のために使っている薬剤は何ですか？

回答：
現在挿管患者のDVT予防で最も効果が認められており、保険的にも認められているものは未分画ヘパリンの皮下注射です。我々の施設では5000単位皮下注射12時間毎を投与しています。内科系入院患者の高リスク患者には文献的にエノキサパリンも推奨されていますが、現時点では整形外科手術後、腹部外科術後にのみ保険適応があります。
抗凝固療法が禁忌の患者には間欠的空気圧迫法や弾性ストッキングを用います。
なお、最近重症患者におけるダルテパリンと未分画ヘパリンの有効性を比較し、下肢近位DVT予防に対するダルテパリンの有効性は認めなかったという研究結果が発表されました。未分画ヘパリンを用いる際にはヘパリン誘発性血小板減少症に注意します。

質問18：
PCVの時、換気量の観察が重要になるかと思いますが、換気量の評価は吸気と呼気どちらで行うのがよいですか？

回答：
両者の値が近い場合はどちらでもよいと考えます。リーク時には、モニタリング上吸気は増加し、呼気は減少します。どちらのリーク量が多いか臨床的に判断して実際の値を推測することになります。

質問19：
PSVとPCVのことは理解できましたが、どのように使い分けたらよいですか？

回答：
自発呼吸回数が目標の値を超えている場合、両者の主な違いは吸気終了の基準です。吸気時間を設定したいならばPCVを選択することになりますが、患者の吸気時間にばらつきがある場合、吸気の終了において患者の希望が達成されないことになります（もっと長く吸いたい、短く吸いたい）。その場合はPSVを選択すると患者の快適さが得られやすくなります。
また肺の状態によってPSVでは適切な吸気時間が得られない場合があります。その場合はPCVを選択します。
COPDなどの閉塞性疾患がある場合は漫然とPCVを行うと過膨張を増悪してしまうことがあります。PSVを選択し、さらにサイクルオフを増加する（例：40-50%）ことで吸気時間を短く保つと過膨張が防げる可能性があります。

質問20：
VAPバンドルで、毎日の鎮静の休止は何分程度がよいのか教えて下さい

回答：
自発呼吸テスト（SBT）を行うのであれば、それが完遂されるまで、もしくは中止されるまで鎮静剤を休止します。SBTを行わないのであれば、麻痺の有無や意識の評価をした上で、適切な鎮静が得られていない場合にのみ鎮静剤を再開します。

質問21：
ARDSとは何ですか？

回答：
以下の基準を満たす疾患群です。

呼吸不全の急性発症

胸部X線写真での びまん性の両側浸潤

左房高血圧が存在しない（肺動脈楔入圧*［PAOP］ 18mmHg以下）又は左房高血圧の臨床的証拠がない

低酸素血症、PaO2/FIO2が300以下（ALI）又は200以下（ARDS）

病理学的には びまん性肺胞損傷を示します。病因としては敗血症、輸血、重症肺炎、胸部外傷、肺塞栓、急性膵炎、頭蓋内病変などがあります。

質問22：
どのような体型の人でも（例：体の細い人の場合も）、その人の理想（標準）体重で計算するのですか？

回答：
現在までに施行されている研究では、理想体重を身長から割り出して用いています。そのため我々もその値を用いています。ただし著明なるいそうや肥満の場合は、それぞれ合併症に留意します。
男性: Ideal Body Weight (in kilograms) = 50 + 2.3 kg per inch over 5 feet.
女性: Ideal Body Weight (in kilograms) = 45.5 + 2.3 kg per inch over 5 feet.

質問23：
肺胞圧（VCならプラトー圧、PSV・PCVなら設定圧＋PEEP）というお話がありましたが、PSV・PCVの場合、設定圧＋PEEP＝肺胞圧と本当になるのでしょうか？

回答：
最大膨張時で流速が消失したときの中枢気道圧が吸気終末の肺胞圧に近似します。そのため実際には、流速がある場合にはPCV、PSVの[設定圧＋PEEP]は末梢気道圧・肺胞圧を反映しません。
ただ、吸気終末に吸気流速が減弱して0に近くなる時に上記の値が肺胞圧に近づきます。

質問24：
肺胞圧≦30cmH₂Oで管理する場合、VCVで最大吸気圧ではなくプラトー圧で評価する理由は何ですか？

回答：
最大吸気圧は中枢気道圧であり、プラトー圧は肺胞圧を反映します。圧損傷の本態である肺胞の障害を予防するためにプラトー圧を用います。

質問25：
高濃度酸素を使っていると、肺障害で無気肺になったりしますが、そのメカニズムをもう少し詳しく教えて下さい。

回答：
空気に酸素は約21%しか含まれておらず、そのほかのほとんどが窒素です。窒素は血液に溶存しにくく、肺胞のなかで吸収されずに含気を保持します。そのため空気を吸入すると無気肺は生じにくいのですが、酸素濃度が高くなると、酸素自体は比較的血液に溶存しやすいので血管に吸収されて、その分肺胞内の含気を保持できなくなり、無気肺を生じます。
（そのことと肺障害は直接的には関係がありません）

質問26：
正常な人はPEEPがかかってないのですか？生理的なPEEP4cmH₂O程かかっていると聞いた覚えがあるのですが・・例えば人工呼吸管理開始後PEEP設定12とかなら、設定は8cmH₂Oにするのですか？

回答：
正常人は鼻腔、咽頭・喉頭、声帯にて生理的PEEPが発生することが推測されています。通常の呼吸では2-5 cmH₂O程度と言われています。挿管患者では生理的PEEPを作り出す生体内の構造をバイパスされているため生理的PEEPがかかりません。そのため、それを下回るPEEPをかけることは非生理的である、という認識のもと、PEEPを3cmH₂O以上かけるべきであると言われています。（ただし、そもそも生理的PEEPは存在するのかという声もあります）
PEEPを0に設定した場合、麻酔時の筋弛緩使用患者では無気肺形成が急速に起こることが知られており、PEEPを上げることでそれが改善するため、無気肺を形成しやすい重症患者管理においては適切なPEEPを使用することが推奨されています。ただし、これは設定値に生理的PEEPを加えるとか減らすということではありません。

質問27：
PCO₂を下げるのに呼吸回数を上げるということでしたが、呼吸回数を上げ過ぎると肺胞がこすれて炎症を亢進させると聞いたことがあります。上限のようなものがあるのでしょうか？またその場合は換気量も一緒に調節するのでしょうか？

回答：
許容できる呼吸回数の上限は明確には規定されていません。
換気量は肺障害がなければ8-10 mL/kg、肺障を認める場合は6-8 mL/kgを目標に設定します。その上でpHと血中二酸化炭素分圧を確認しながら呼吸回数を設定します。血中二酸化炭素分圧は正常値にする必要はなく、pH≧7.20-7.25を目標に設定していきます。なお呼吸数を増加した際の肺過膨張には注意します。

質問28：
目標PaO₂　55-80で、SpO₂ 88-95%くらいでよいと言われていましたが、人工呼吸器でFIO₂はどれくらいの時のことなのでしょうか？FIO₂ 40% PaO₂ 70とかでもOKでしょうか？

回答：
決められた値はありませんが、FIO₂が高い場合（特に60%以上）は酸素投与やPEEPによる弊害を考慮して目標SaO₂/PaO₂値を低くすること（それぞれ88%/55 mmHg以上）が一般的です。

質問をクリックすると回答が表示されます

質問29：
NPPVの患者の口腔ケアを上手に行うコツはありますか？
マスクを外すとすぐにSpO₂が低下するので、すばやく丁寧に行いたいのですが・・　　　 　　　

回答：
一度にきれいにしようと思わず、保湿ケアを優先することです。口腔ケア15分位前に口腔内に保湿剤を塗布して、口腔ケア時にかかる時間を短縮するようにします。ケア後の保湿を十分に行うことで、次回からの口腔ケアにかかる時間や負担を軽減することができます。マスクを外すとすぐにSpO₂が低下するということですが、このような状況が24時間以上続くようであれば、挿管下人工呼吸管理の適応であると思われますが…

質問30：
ワセリンを口腔内に使用する場合、口腔用のワセリンがあるのでしょうか？
外用薬となっているので使用に問題はありませんか？　

回答：
口腔用のワセリンはありません。
眼軟膏調剤時の基剤にも使用されています。そのため、口腔粘膜に使用している施設もあると思います。

質問31：
口内保湿リキッド（例えばオーラルバランス等）と白色ワセリンの違いは何でしょうか？
口内保湿リキッドが高価だと思って使っていたので、ワセリンの使用も考えています。　

回答：
口内保湿リキッドは、唾液にも含まれる天然酵素や、保湿・湿潤成分を配合しています。優れた保湿力と持続性で、1日に何回でも使用でき、義歯にも使用可能です。キシリトールの甘みがあり、口唇や口角にも使用可能です。一方、ワセリンは無味無臭で水分を蒸発させない保湿液で、安価です。

質問32：
挿管中はベッドを30-45度ギャッチアップを徹底するとのことですが、BiPAP中の患者はどの程度のギャッチアップが望ましいですか？　　

回答：
NPPV管理ということで、元々肺に病態があり、誤嚥のリスクがあるということ、そして、呑気による腹部の膨満なども加わり、やはり誤嚥のリスクはつきもののため、頭部挙上位を維持する必要があります。その他にも、NPPV適応である心不全やCOPDなどの病態を考慮しても頭部挙上位を維持する必要があります。

質問33：
ギャッチアップを徹底した場合、褥瘡予防はどのようにされていますか？　

回答：
すれが生じることで褥瘡発生するので、ずれないように足側を少し挙上する、枕をあてて足側にすれるのを防ぐ。仙骨部に発赤など認めたら、早めにずれ予防のためにフィルムドレッシング製材を貼用するなどします。

質問34：
回路の管理について加湿はどの程度で管理するのがベストですか？当院では、ナースの判断で設定するのですが、個人差があり、加湿をMAXにすると気管吸引時、シャバシャバになり問題のような気がします。　　

回答：
痰は水に溶けない水と油のような関係です。加湿器を使用して、痰が吸いやすくなったというエビデンスはありません。水で加湿しても実際に吸引できている痰の量に変わりはありません。痰はたくさん吸えればよいというものでもありません。気道保護のための加湿は必要ですが。

質問35：
人工呼吸器の回路交換は頻回に交換しないとありますが、長期使用患者の交換の目安などありますか？　

回答：
2003年に改定された、米国疾病センターの『CDCガイドライン』によると、「定期的な呼吸回路の交換はせず、肉眼的に汚染しているか、機械的に作動不良となった時に交換する」とされており、具体的な回路交換時期、定期的な期間を示す勧告はありません。『人工呼吸器安全使用のための指針』の中では、回路交換の時期については「呼吸器回路交換の間隔は、呼吸回路が汚染されない限り、一週間程度とすること。」といわれている。国内外の研究からも回路交換については、1週間と2週間でVAPの発症率に優位差なし、あるいは1週間と4週間でも回路内における細菌数に差がないとの報告があります。人工呼吸器回路は24時間でほぼ100％患者の気道内常在菌で汚染されると言われており、問題となるのは呼吸器回路の取り扱いです。吸引時などの清潔操作によっても汚染具合がちがってくるため、施設ごとの特徴を考慮して検討する必要があるかもしれません。最近の傾向としては、コスト面や長期使用による回路の汚染も考慮して、2週間程度で交換する施設が多いようです。（在宅管理では、１ヶ月程度）

質問36：
非協力的で暴れるような患者の口腔ケア（挿管時）のポイントについて教えて下さい。　

回答：
やはり、１度にきれいにしようと思わず、保湿ケアを優先することと、人手を集めて協力を得ることです。また、苦痛となるような口腔ケアを行っていないか、検討する必要があります。

質問37：
カフ圧計を用いたカフ圧管理の徹底は、どのように行えばよいですか？

回答：
受け持ち交代時、口腔ケア前後その他イベント発生時などあらかじめ手順を決める、あるいは安全チェックリストの使用を徹底するなどでしょうか。

質問38：
人工呼吸管理中に腹臥位を行うように指導されます。半腹臥位と腹臥位では、荷重側肺障害予防にどのくらい差がありますか？

回答：
腹臥位は酸素化の改善に効果がありますが、予後には効果が出ていません。むしろ、炎症性疾患の場合などは、分泌物が流れ込み、障害を受けていない肺にも炎症を拡大するリスクがあるので、行っていない施設もあります。荷重側肺障害予防には、PEEPをかけるなどで対処し、障害を受けていない肺を保護することも必要になってきます。

今後の開催予定

さいたまセミナー※申込受付終了 日程：2011年10月22日(土) 会場：大宮ソニックシティー 監修：埼玉医科大学国際医療センター 麻酔科 教授 北村 晶 先生、磨田 裕 先生 テーマ：第1回さいたま周術期ケアセミナー 詳しくはこちら

名古屋セミナー※申込受付終了 日程：2011年11月20日(日) 会場：ANAクラウンプラザホテル グランコート名古屋 監修：名古屋市立大学大学院 医学研究科 麻酔・危機管理医学分野 教授 祖父江 和哉 先生 テーマ：人工呼吸療法の基礎を整理する ～人工呼吸にかかわる日常的疑問を解決～ 詳しくはこちら

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