茅ヶ崎徳洲会総合病院大江元樹先生による酸素療法に関するレクチャー。
第3回は「酸素療法の目標値」についてです。

大江 元樹（おおえ もとき） 先生 ご略歴 1987年 京都大学理学部宇宙物理学科 卒業 1995年 京都府立医科大学医学部 卒業 1995年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 入職 2005年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 呼吸器内科部長 2005年 兵庫医科大学 臨床講師 兼任 2009年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長   資格 内科認定医・呼吸器専門医   間違いだらけの酸素療法・人工呼吸管理・安全な 気管吸引などのセミナーを全国で開催中

酸素療法の目標値

酸素療法の目標値はいくつにすべきか？（PaO₂, PaCO₂, SpO₂）

第1回にお話したように、酸素療法の開始にあたってまず考えるべきことがこの「目標値」です。酸素化（PaO₂,SpO₂）と換気(PaCO₂)の両方を考えます。Ⅰ型呼吸不全の場合は、酸素投与に伴うCO₂蓄積（CO₂ナルコーシス）のリスクがないため、主に酸素化だけを問題にすればよいのですが、Ⅱ型呼吸不全の場合は面倒です。適切な酸素化とCO₂レベルの両立が望まれます。

1. 酸素化

まずPaO₂について考えてみましょう。下図は誰もが1回は見たことがある図だと思いますが、大事な点はPaO₂はPAO₂（肺胞内酸素分圧）よりも必ず低いということです。

参考文献¹⁾

このPAO₂に関しては以下の肺胞気式というものがあります。

PAO₂=FiO₂×(PB-47)-1.2×PACO₂ (PB:大気圧　PACO₂:肺胞内二酸化炭素分圧)

この式の意味しているところはPAO₂は吸入酸素濃度とCO₂レベルで決まるということです。そしてPAO₂とPaO₂の差がA-aDO₂（肺胞動脈血酸素分圧較差）といわれるもので、肺実質の障害の程度を表します。したがって、PaO₂は何で決まるかといえば、上限がPACO₂ですから、吸入酸素濃度・PaCO₂レベル・肺実質の障害の程度の3つの因子で決まることになります。Ⅰ型呼吸不全の場合はPaCO₂レベルは正常か正常以下ですので、あまり問題になりません。そのため吸入酸素濃度と肺実質の障害に左右されることになります。簡単に言えば酸素化をよくするためには、肺実質の障害はすぐには改善できないことが多いので、吸入酸素濃度をあげることが先決です。

目標値の基本は最低限PaO₂>60mmHgあるいはSpO₂>90%を目指します（いわゆる低酸素血症の改善）。酸素療法の目標は第1回でお話したように、低酸素血症の改善だけでなく、低酸素症の改善が目標です。敗血症の際はPaO₂ 100mmHgあっても、末梢組織での酸素需要が高まっているので酸素化としては不十分な場合があります。末梢で酸素供給が不足すると、嫌気代謝となり乳酸が産生され血液は代謝性アシドーシスとなります。

＜病態別の目標値＞

個々の病態でガイドライン上で目標値が設定されているものがあります。

• 急性心筋梗塞
• 肺うっ血やSpO₂<90%に対する酸素療法（レベルB）
• 急性心不全
• SpO₂>95%, PaO₂>80mmHgを維持（レベルC）
• 気管支喘息
• SpO₂ 95%あるいはPaO₂ 80mmHg前後
• COPD急性増悪
• SpO₂>90%あるいはPaO₂>60mmHg

2. 換気

PaCO₂は肺胞換気式で決定されます。

この式からわかるように、PaCO₂は純粋に肺胞換気量に反比例するということです（VCO₂は臨床上あまり大きく変化しない）。

肺胞換気量は

肺胞換気量=1回換気量-死腔換気量

です。通常成人で死腔換気量は約150mlです。例えば、1回換気量が450mlで呼吸回数12回/分とすると、肺胞換気量は

(450-150)×12=3600ml/min

となります。この時PaCO₂=40mmHgとすると、呼吸回数は変わらずに1回換気量が450mlから350mlに減少した場合、同様に肺胞換気量は

(350-150)×12=2400ml

となり、最初の状態の3600mlの2/3に減少します。そうすると、この時のPaCO₂は肺胞換気量に反比例するわけですから、3/2倍になります。したがって、

に上昇します。酸素療法のPaCO₂レベルも目標値は、Ⅰ型呼吸不全の場合は正常値の40mmHgを目標にします。ただしARDSの場合、肺のコンプライアンス（柔らかさ）が高度に低下するので、十分な換気量が保てません。無理をすると気道内圧を上げてしますので、pH 7.2程度までのPaCO₂上昇（PaCO₂<80mmHg）は許容します(permissive hypercapnia)。Ⅱ型呼吸不全も急性の場合はやはり、正常値の40mmHgを目指しますが、臨床的に多いのが慢性Ⅱ型呼吸不全の急性増悪です。この場合、もともとのPaCO₂レベルを目指します。もともとPaCO₂=60mmHgであればその値が目標となります。特に、人工呼吸管理の場合、分時換気量を多くしすぎてPaCO₂を目標値より下げすぎないことが大切です。

第3回のまとめ 目標値の設定は、酸素化（PaO2, SpO2）と換気(PaCO2)の両方を考える。 肺胞気式によると、PAO2は吸入酸素濃度とCO2レベルで決まる。 酸素化の目標値は、最低限PaO2>60mmHgあるいはSpO2>90%を目指す（低酸素血症の改善）。 病態別に酸素化の目標値が設定されている。 肺胞換気式によると、PaCO2は肺胞換気量に反比例する。 換気の目標値は、Ⅰ型の場合、正常値の40mmHgを目指す。 慢性Ⅱ型呼吸不全の急性増悪の場合は、もともとのPaCO2レベルを目指す。 参考文献 1) 呼吸療法テキスト改訂第2版 次回は「鼻カニュラ」についてお話いただく予定です。

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人工呼吸器管理中や麻酔中の気管チューブ及び気管切開チューブのカフ内圧管理をサポートする自動カフ圧コントローラのご案内です。

自動カフ圧コントローラ

大容量低圧カフを用いたカフ内圧管理の重要性については認知されていますが、実際の臨床業務において適切なカフ内圧管理を行うのは困難といわれています。このたび、正確なカフ圧管理のサポートを行うことができる自動カフ圧コントローラを発売いたしましたので、紹介させていただきます。

より正確、広範囲な圧調整

• マイクロプロセッサにより、カフ内圧の制御、調整、自動維持を行います。
  カフ内圧に起因する気管損傷や微少誤嚥のリスクを低減するためにお役立ていただけます。
• 0～99cmH₂Oにわたる広範囲のカフ圧を調整できるため、さまざまな人工呼吸器設定でご使用いただけます。

安全性

• 可聴及び可視アラームにより、カフ圧の変化や接続外れをお知らせします。
• 始動時にカフ内圧が自動的に25cmH₂Oとなる自動設定機能を有し、使用開始時におけるカフの過膨張等によるリスクを低減します。

使いやすさ

• 見やすいボタンで、操作は簡単です。
• 大型LCDディスプレイにより、カフ内圧の確認が容易です。
• 内蔵バッテリを有し、停電時や搬送時にも使用できます。
• ユニバーサルクランプで、水平レールやポールへ取り付けが可能です。

医療機器届出番号:13B1X00069VB002A

製品についての詳細な説明やサンプルをご希望の方は、こちらもしくは弊社担当者までご連絡下さい。
製品カタログはこちらでご覧いただけます。

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今月より毎号、コヴィディエン ジャパン株式会社レスピラトリー事業部で取り扱っております製品について、ご案内させていただきます。第1回はパルスオキシメータをご紹介いたします。

パルスオキシメータとは？

パルスオキシメータは動脈血酸素飽和度（SaO₂）を非侵襲的・連続的にリアルタイムで測定する呼吸管理モニタです。パルスオキシメータで測定した動脈血酸素飽和度はSpO₂であらわされます。SpO₂は第5のバイタルサインとも呼ばれ、SpO₂をモニタリングすることは低酸素血症の早期発見に有用です。

参考文献¹⁾

現在コヴィディエン ジャパン株式会社が販売しているNellcor™のパルスオキシメータは、1985年に発売されたN-100以降、技術開発を重ね、現在ではハンドヘルド型N-65™をはじめN-560™ ・N-600™xという3種類のパルスオキシメータへと進化しています。

Oximax™ N-65™ 医療機器認証番号: 218AABZX00066000	Oximax™ N-560™ 医療機器認証番号: 218ADBZX00012000	Oximax™ N-600™x 医療機器認証番号: 218AABZX00096000

今回はN-600xに搭載されているアラーム・マネジメント・システム（Alarm Management System:以下AMS）の2つの機能をご紹介します。

病棟でベッドサイドにあるパルスオキシメータのアラームが鳴っているので、慌てて駆けつけたが、患者には何の異常もみられなかった。
そんな経験をされたことは少なからずあるのではないでしょうか。
そのようなことが繰り返されていると、アラームが鳴っても「またいつものアラームか・・」と、アラームを煩わしく思うようになるかもしれません。AMSはそのような煩わしく思いがちな“フォルスアラーム”を減少させ、本当に必要な時にアラームを鳴らす機能です。

SatSeconds™

SatSecondsはアラーム制限値を超えたSpO₂（％）と超えた時間（秒）を積算することで定量化し、あらかじめ設定したSatSeconds制限値（10・25・50・100）に達したときにアラームを鳴らす機能です。

たとえばSatSecondsを50に設定した場合

• アラーム制限値を5％下まわる×10秒
• 
  
• アラーム制限値を10％下まわる×5秒

となった場合にアラームが鳴ります。

これにより頻回に鳴るアラームを制御し、SpO₂の低下が臨床的に重大な場合にアラームが鳴りますので、瞬間的に起こる軽度なSpO₂低下を識別することが可能です。

さらに安全性を高めるセーフティネット機能を有していますので、SpO₂が60秒以内に3回以上アラーム制限値を下回った場合には、SatSecondsの設定を超えていなくてもアラームが鳴ります。

このSatSecondsの機能はN-560およびN-600xに搭載されています。

SPDアラート

術後の鎮静剤使用時での緊急事態で最も多いのが、呼吸抑制であるという報告があります²⁾。 2006年にAnesthesia Patient Safety Foundationは術後の換気障害を安全構想の基軸ととらえ、提言を出しています³⁾。 この問題に関しては数多くの症例報告やニュース記事があり、またワークショップにおいても低換気を即時に認識し、患者のリスクを軽減することに重点を置いていますが、その解決策としてNellcorは繰り返し起こるエアフローの減少を記録し、警告となるようなサチュレーションのパターンを特定することだと考えました。

SPDは「Saturation Pattern Detection」の頭文字を表しています。Nellcorが独自に開発したアルゴリズムにより、サチュレーションのパターンを連続的に確認し、SpO₂トレンドの波形の深さ・角度・頻度・持続時間などを多くの変数に基づいて定量化したものです。患者のSpO₂がアラーム制限値を下回ることがなくても、SpO₂低下のパターンが懸念すべきものであった場合にはアラームにより特定します。

製品についての詳細な説明や製品デモをご希望の方は、こちらもしくは弊社担当者までご連絡下さい。
製品カタログはこちらでご覧いただけます。

参考文献

1) 2) 3)

”Recognizing and preventing hypoxemic injury risk on the general care floor.” Eichhorn JH., J Healthc Risk Manag. 2003; 23 (1): 17-23 “Opioids and Code Blue Emergencies,” K. Fecho, L. Joyner and D. Pfeiffer, Anesthesiology 2008, 109: A34 “Safety During Patient-Controlled Analgesia,” Robert K. Stoelting, President, Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), APSF Board of Directors Workshop, Chicago, October 2006

[sniplet gotop] Covidien Respiratory Care Seminarのご案内 呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や合併症予防、安全管理、呼吸ケアや周術期管理の最新情報をお届けするセミナーです。 2011年は全国で13回のセミナーを開催いたしました。 2012年も引き続き各地での開催を予定しています。現在開催が決定しているセミナーは以下の通りです。 東京セミナー ※申込受付中 日程：2012年3月17日（土） 会場：六本木アカデミーヒルズ49 監修：東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 教授 上園晶一 先生 テーマ：知っておきたい手術室の安全管理 　　　　～チームで行う手術室の安全管理は医療の質を向上させる～ 詳細はこちら 広島セミナー ※申込受付中 日程：2012年4月28日（土） 会場：リーガロイヤルホテル広島 監修：広島大学大学 院麻酔蘇生学 教授 河本昌志 先生 テーマ：周術期管理の基礎 詳細はこちら 画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます 千葉セミナー ※申込受付前 日程：2012年6月30日（土） 会場：三井ガーデンホテル千葉 監修：千葉大学大学院 医学研究院 救急集中治療医学 教授 織田成人 先生 テーマ：人工呼吸管理のA to Z 詳細は、後日ホームページでご案内します 上記以外の開催予定につきましては、詳細が決まり次第あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。 [sniplet gotop] 出展学会のご案内 むこう半年間にコヴィディエン ジャパン株式会社レスピラトリー事業部が出展を予定している学会等をご案内いたします。 名称 会期 会場 第39回 日本集中治療医学会学術集会 2012年2月28日（火）-3月1日（木） 幕張メッセ 慢性期医療展2012 2012年4月19日（木）-21日（土） インテックス大阪 第23回 日本臨床モニター学会総会 2012年4月21日（土） 横浜シンポジア 第22回 日本臨床工学会 及び 平成24年度（社）日本臨床工学技士会総会 2012年5月12日（土）-13日（日） 富山国際会議場 富山市民プラザ ANAクラウンプラザホテル 第11回日本頸部脳血管治療学会 2012年6月1日（金）-2日（土） 愛知県産業労働センター （ウインクあいち） 第8回 日本クリティカルケア看護学会学術集会 2012年6月2日（土）-3日（日） 大手町サンケイプラザ 日本麻酔科学会 第59回学術集会 2012年6月7日（木）-9日（土） 神戸ポートピアホテル 神戸国際展示場 第48回日本周産期・新生児医学会学術集会 2012年7月8日（日）-10日（火） 大宮ソニックシティ 第34回日本呼吸療法医学会学術総会 2012年7月14日（土）-15日（日） 沖縄コンベンションセンター

なお、2月28日より幕張で開催されます第39回日本集中治療医学会学術集会では、本メールマガジンにおきまして「今さら聞けない酸素療法」を連載いただいております茅ヶ崎徳洲会総合病院の大江先生を演者にお迎えし、ICUにおける酸素療法について講演いただきます。ぜひ会場にお越し下さい。

第39回日本集中治療医学会学術集会教育セミナー2

「ICU酸素療法領域におけるオキシマスク™*の有用性」 座長 道又元裕 先生 杏林大学医学部付属病院 看護部長 演者 大江元樹 先生 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長 日時 2012年2月28日（火） 12：30～13：30 場所 第2会場（幕張メッセ2階コンベンションホールB）

画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

TM*を付記した商標はSouthmedic IncSouthmedic Inc.の商標です。

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臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。
積極的に機器のメンテナンスに取り組まれている、もしくは院内でのメンテナンスをご検討されている方々に有意義な講習内容となっております。修了された方には認定証を発行し、希望されるご施設にはメンテナンス部品等をご提供いたします（一部製品を除く）。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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• 発行元:コヴィディエン ジャパン株式会社
• レスピラトリー事業部
• 〒158-8615 東京都世田谷区用賀4-10-2

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2010年1月より配信を開始いたしましたコヴィディエン ジャパン レスピラトリー事業部がお届けするメールマガジンも3回目のお正月を迎えることになりました。

読者の皆様へお役に立てる情報をお届けできるよう努力してまいりますので、本年も何卒よろしくお願い申し上げます。

2011年3月11日。我々を襲った東日本大震災で、震源に近く非常に大きな被害を受けた宮城県石巻市。
今回は石巻赤十字病院で震災後に次々に搬送されてきた患者の診療にあたられた、小林道生先生に当時のお話を伺いました。

小林 道生 （こばやし みちお） 先生 日本赤十字社石巻赤十字病院　救命救急センター　副センター長

いつかは起こるという日頃から備えと、患者さんのニーズを常に考えていること。それが災害医療

まず、震災直後の施設の状況はどのようなものだったのでしょうか？

ご存知のように大きな地震でしたので、非常に大きく揺れました。しかし石巻赤十字病院は免震構造なので、建物自体に被害はありませんでした。さらに水道・電気といったライフラインについてもまかなえる状況でしたから、最低限の医療は提供できる状態ではありました。

以前から宮城県沖地震がいつかは起こるのではないかと言われていましたから、ある程度の災害に対する準備というのも日頃から行っていました。それに則って患者さんの受け入れ態勢を整えていきました。

私は救急医なので、重症の患者さんの受け入れを主に行うことになっていたのですが、地震発生直後は12台ある石巻地区の救急車の半分が津波で流されて、5台程度しか稼働していなかった、また電話もつながらなかったので119番通報自体が行えなかった、通報を受けた消防側も浸水地域側には入ることができなかった、などという理由が重なり、3月11日には患者さんは比較的少なかったというのが事実です。

我々は当時の状況はテレビで見ることしかできなかったわけですが、ロビーが野戦病院のような状況になっていましたね。

もちろん震災当日の11日から患者さんは来ていました。本当はもっとたくさんいたのだと思いますが、ここまで来ることができる患者さんが少なかったというのが1日目だったと思います。

救出されたり、病院まで来ることができるようになった患者さんが増えてきたのが、その後2日目、3日目の状況です。3日間で最終的には約2,700名の患者さんが来られ、それは通常の15倍ほどの数になりました。

災害医療で大人数の患者さんを診る場合は、トリアージを行います。病院の前をトリアージエリアとして使いました。重症の患者さんは救命救急センターで診て、そうでない患者さんは、いわゆる黄色エリア・緑エリアと呼ぶのですが、黄色エリアは通常外来の待合として使用している場所で、緑エリアは本来は外に作る予定だったのですが、雪が降っていましたし気温が低く非常に寒い時期でしたので病院の中に作らざるを得ないと判断し、玄関のホールを緑エリアとしました。

実際にこちらの施設にいらした患者さんはどのような状態が多かったのでしょうか？

搬送されてきた時期により、患者さんの特徴に違いがあります。災害急性期と呼ばれる発生後48時間に赤エリアに来られた患者さんは低体温や溺水。重傷な患者さんはいませんでしたが、ある程度の外傷を負った方が半数以上を占めていました。その後48時間を経過すると、これは災害医療ではよく言われることですが、いわゆる病気の患者さんが増えてきました。今回に関しては特に津波被害でほとんどの地域が停電していたこともあり、しかも3月とはいえ寒かったですから、体温が下がり、水や食料がないといった過酷な環境下での生活を強いられた状況ですので、もともと持病があったご高齢の方が、持病を悪化させる、あるいは肺炎などを併発された方がどんどん増えてきて、1週間後には難治性疾患が7～8割程度になりました。

その頃には病院内も患者さんの数が非常に多くなってきていました。また、1人の患者さんを集中的に治療することが困難な状況になっていました。宮城県では東北大学病院が「どんな患者さんでも受け入れる」という態勢をとってくれましたし、震災から1週間経って仙台市の方も多少は落ち着いてきたようでしたので、「それならば患者さんを移した方がよい」という判断で患者さんを外に出し始めました。

私はテレビの報道番組などでしか当時の状況を知ることができなかったのですが、運び込まれてきた患者さんの8割は低体温症と言われていましたね。

地震発生の、2～3時間後には雪が降り始めました。津波の情報も届いていたので、濡れてくる・溺れてくる、つまり低体温の人がたくさん来るのではないかということは予測していました。普通は35度を切ると低体温症。33～34度まで下がっていたとしても濡れた衣服を脱いだりすることで、体温を自力で回復させることもできるのですが、それよりも体温が下がってしまうと意識もなくなってきますし、自分で復温させることができません。外から温めてあげたり、温かい点滴を行ったりすることが必要になってきます。災害時には、輸液もたくさん用意できるわけではありません。今回の震災時、ここでは電気が使えましたので、救命センターにあるウォームタッチ™だけでなく、オペ室にあるウォームタッチも全て救命センターへ持ってきてもらいました。トリアージ後に救命センターに来る患者さんの身体は触ると冷たくて、意識レベルが低下している方もたくさんいました。体温は普通の体温計では測れないほど下がっていますので、直腸温を測り、低体温症だと判断した患者さんはまずウォームタッチで温めました。

ウォームタッチは一般的には周術期の体温管理でお使いいただいているものですが、今回のような災害医療の現場でもお使いいただけるものなのですね。

救急や災害医療の現場では使えるものは何でも使いますし、使わざるを得ない状況でした。特に今回はウォームタッチの上に毛布やタオルケットを掛け、ドーム状にすることで熱を逃がさないようにして使いました。手を入れてみると本当に暖かくてこたつのようでした。低体温症の場合は外側からだけ温めると、血管が急激に拡張してしまってショック状態を起こす場合もあるので、その点は注意しなければならないのですが、温めなければ始まらない状況でしたので、ショックにならないようにバイタルの状態を確認しながら治療にあたりました。地震発生後48時間で赤エリアに来られた患者さんのうち、低体温症の方は30名でした。深部体温が30度未満の方も十数名いました。30度未満になると不整脈なども起こしやすくなるので、「まずは30度になるまで温めよう」と。そして体温が回復してきたら、外傷や他の疾患がない患者さんは救命センターから出ていただいて次の患者さんを受け入れる。その繰り返しでした。特にウォームタッチは簡単に使えますし、身体に侵襲を与えるものでもないので、看護師にも使いやすかったと思います。また、外傷など出血性ショックのような患者さんにも、身体を温めて治療を行う方がよいと言われていますので、体外から温めるためにウォームタッチを使いました。

震災10日後に救出されたおばあさまとお孫さんの映像をニュースで拝見しましたが、そこでもウォームタッチをお使いいただいていましたね。

食料がそばにあったとか、いろいろな偶然が重なって救出に至ったとはいえ、10日間もあの寒さの中にいたわけですからね。「温めること」をしなければと、ウォームタッチを使いました。

我々の製品が少しでもお役に立ててよかったです。震災から少し時間が経ちましたが、振り返ってどのように感じておられますか？

宮城県沖地震が来る。そしてそれは宮城県北東部中心に被害が広がる。ということが言われていたので、ある程度スタッフも心構えができていたと思います。

しかし実際に起こってみると、忙しいし、体力的にも精神的にも辛いことが多かったのも事実です。病院のスタッフでも自分が被災者、あるいは家族が被災している人もいましたので、大変だったと思いますが、いつかは来るであろう地震に対して心構えができていたということがよかったのだと思います。沿岸部の石巻地区でありながら、病院には津波の被害がそれほど及ばなかったことは恵まれていたと言えます。確かに床に寝たりしなければなりませんでしたが、ものすごく寒かったという記憶もないですし、限られてはいましたが食べるものも多少はありました。ぎりぎりの状況でしたが、他の避難所に避難されていた方々や外で生活しなければならなかった方々に比べればはるかによい環境だったわけです。避難所にいた方々が具合が悪くなった場合、頼れる場所はここしかなかったわけです。基本的に我々は断るということはできませんでした。
震災以前から石巻赤十字病院は「断らない救急」ということをひとつのキーワードとしてやってきました。その精神が根付いていたから当時はやってこれたのだと思いますが、災害医療という観点でいうと、状況によっては病院の都合で受け入れることができない場合もないわけではないと思います。そういう時は他に頼むしかなく、結果として他の施設に行ってもらった方が患者さんにとってよい結果になります。ですから、患者さんのニーズがどこにあるのかを考えれば、そのときどきで、病院が何をすべきかがわかるのだと思います。

救急医療の本当の原点は「具合が悪くなったから来た」患者さんを診る。そこにあるのだと思う

救急でなくてもちょっと具合が悪いだけでも救急車で来る。そこは線を引いていかなければばならないこともあるかもしれません。しかし、救急医療では「具合が悪くなったから来る」わけですから、自分の専門が何であれ、その具合が悪くなった患者さんをどのように受け入れていくのかというのが原点だと思います。災害医療はその最たるもので、本当の原点だと思います。

あのような状況の下でもそのように感じておられたのですか？

皆そのように感じていたと思いますよ。「ここで診るしかない」と。

そして震災後はさらに救急患者さんの数が増えています。震災前は石巻の救急車の搬送先の半分は石巻赤十字病院でしたが、震災後は75%が石巻赤十字病院に搬送されてきます。それでも対応できないわけではないし、誰かがやらなければならないという意識があるのでがんばれます。病院として「石巻地区で出た救急患者さんを何もしないで外に出すことはしない。まずここで診て、安定してから外に出す。」という考えが根付いています。

救急患者さんの受け入れは救命センターの先生方ががんばればよいというわけでなく、他科との連携も重要だと思うのですが。

その通りです。基本的には受け入れた患者さんは診てくれますし、他科の先生方から「なぜ受け入れたの？」などということは一切言われません。スタッフ一人ひとりの思いが同じなのです。石巻赤十字病院に救急ができたのは2年前ですが、それよりもずっと前から今と同じ意識で皆が働いていたのだと思います。私たちが何かをやっているわけではなく、病院としての考えがあり、これはその結果なのだと思います。

東日本大震災で壊滅的な被害を受けた石巻市。刻々と変わる状況下にあっても、「最後の砦」として患者さんのニーズがどこにあるのかを見極めながら、指揮を執り続けてこられた小林先生にお話を伺っている最中、何度も胸が熱くなり涙が出てきそうになる私に、先生は「世の中にはもっと忙しく働いている人もいると思うので、大したことではないですよ。」と笑顔で語って下さいました。

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大江 元樹（おおえ もとき） 先生 ご略歴 1987年 京都大学理学部宇宙物理学科 卒業 1995年 京都府立医科大学医学部 卒業 1995年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 入職 2005年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 呼吸器内科部長 2005年 兵庫医科大学 臨床講師 兼任 2009年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長   資格 内科認定医・呼吸器専門医   間違いだらけの酸素療法・人工呼吸管理・安全な 気管吸引などのセミナーを全国で開催中

低流量システムと高流量システム

酸素療法ガイドラインの「表」は「目安」として

たとえば鼻カニュラ3L/minで投与している場合、吸入酸素濃度がどの程度かは右図を参考にしていることが多いのではないでしょうか？本邦の酸素療法ガイドライン1)ではあくまで吸入酸素濃度の目安としていますが、酸素療法を正しく理解するためにはこのような表の値を一度頭から消したほうがよいと思います。

教科書的な考え方

それではどのように考えればよいかというと、吸入酸素濃度は患者さんの呼吸の仕方（一回換気量、吸気時間）と投与している酸素ガスの総量とのバランスによって決まります。低流量システムとは「患者の一回換気量以下の酸素ガスを供給する方式」で、この場合吸入酸素濃度は患者さんの呼吸パターンにより常に変動します。この方式には鼻カニュラ・簡易酸素マスク・リザーバー付酸素マスクが含まれます。

高流量システムとは「患者の一回換気量以上の酸素ガスを供給する方式」で、患者さんの呼吸パターンに関係なく設定した濃度の酸素を吸入させることができるとされています。この方式にはベンチュリマスク・ネブライザー付酸素吸入器・ハイホーネブライザーなどが含まれます。

さらに進んで。。。実際の場合

ここまでは教科書的な説明でしたが、実はこのような説明の仕方では正確ではありません。ベンチュリマスクが常に一定の吸入酸素濃度を供給できるかといえばそうではありません。確実に一定の吸入酸素濃度が供給できるものは一部のNPPVと人工呼吸器しかありません。逆に吸入酸素濃度が一定していないと困る病態はⅡ型呼吸不全（注1）の場合です。この場合は高濃度酸素投与はCO₂ナルコーシスを起こす可能性があるため避けなければなりません。Ⅱ型呼吸不全の場合は、低換気ですから十分ベンチュリマスクで一定の吸入酸素濃度が確保できます。そしてⅠ型呼吸不全の場合は、吸入酸素濃度が厳密に一定である必要はありません。おおよその値がわかれば十分です。下図のように私は考えています。



一定吸入酸素濃度投与が可能となる目安

もう少し具体的に考えてみましょう。一定の吸入酸素濃度が投与できるかどうかの境界が酸素ガスが30L/min以上流せるかどうかで決められています。この30L/minという流速は何かというと、体重50kgの健康成人の一回換気量は約500mLです。通常安静呼吸の吸気時間は1秒です。そうすると吸気流速は、500mL/sec×60sec=30L/minとなります。結局、普通の人の吸気流速が30L/minということです。リザーバー付酸素マスク全開(12-15L/min)でも約半分にしかならないため足りない分は室内気を吸うことになり、吸入酸素濃度は低下します。体格がよく非常に頻呼吸の状態を想像すると、一回換気量は1L=1000mLを超え、吸気時間は1秒のままで計算するとなんと60L/minのスピードになります。こうなるとハイホーネブライザー使用時設定が「98% 35L/min」であっても98%を維持することは不可能です。

それに対して、一部のNPPVや人工呼吸器は最大吸気流速が100-200L/minですので、まずほとんどの状況で患者さんの吸気流速以上のガス流速を保てますので、吸入酸素濃度は確保されます。

Ⅰ型呼吸不全とⅡ型呼吸不全でデバイス選択方法が異なる

酸素療法のデバイスの選択をする場合に、まず血液ガスをとりⅠ型なのかⅡ型なのかを鑑別します。Ⅱ型であればベンチュリマスクが最適ですが、もしない場合は鼻カニュラで0.2-0.5L/min（この場合流量計は微量計(注2)が必要）から開始して0.1L/min刻みで微調整します。Ⅰ型であれば患者さんの体型から一回換気量をおおまかに推定します。（安静換気量が10mL/kg）呼吸数を数え、吸気時間を推定します。あとは酸素投与前の低酸素血症の程度・原疾患などで鼻カニュラであったり簡易酸素マスクであったり選択します。その後に酸素化の改善をみながら目標値に向けて調整を行います。今回は述べませんでしたが、選択の際にもう一つ重要な要因があります。それは加湿能力です。肺炎の患者さんに酸素投与する場合、排痰困難であれば十分な加湿ができるものがよいでしょう。加湿に関しては次回以降お話しいたします。

まとめ

● 酸素療法ガイドラインの「酸素流量と吸入酸素濃度の表」はあくまで目安として考える。
● 吸入酸素濃度は、患者さんの呼吸の仕方（一回換気量、吸気時間）と投与している酸素ガスの総量とのバランスによって決まる。
● 高流量システムとは「患者の一回換気量以上の酸素ガスを供給する方式」で、患者さんの呼吸パターンに関係なく設定した濃度の酸素を吸入させることができる。
● 低流量システムとは「患者の一回換気量以下の酸素ガスを供給する方式」で、吸入酸素濃度は患者さんの呼吸パターンにより常に変動する。
● Ⅰ型呼吸不全の場合、吸入酸素濃度は厳密に一定である必要はない。
● Ⅱ型呼吸不全の場合は、吸入酸素濃度を一定にする必要がある。またCO₂ナルコーシスを起こす可能性があるため高濃度酸素投与を避ける。
● 一定吸入酸素濃度投与が可能となる目安は、酸素ガスを30L/min以上流せるかどうかである。

（注1） 「室内気吸入時のPaO₂が60Torr以下となる呼吸状態を呼吸不全とする。PaCO₂が45Torrを超えるものをⅡ型呼吸不全とし、45Torr以下をⅠ型呼吸不全とする」　厚生省特定疾患呼吸不全研究班　昭和56年度研究報告書

（注2） 酸素流量計には最大目盛が2.0L/minで0.1L/min刻みの目盛のついた微量酸素流量計と、通常使用する最大目盛が10-12L/minで0.5L/min刻みの目盛の流量計の2種類があります。

参考文献
1) 酸素療法ガイドライン（メディカルレビュー社）2006年

OxyMaskはSouthmedic Inc.の商標です。

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TaperGuard™気管チューブ（スタイレット）

微少誤嚥を低減するためにデザインされた特徴的なテーパー型カフを持つTaperGuard気管チューブシリーズから、新たに、スタイレット付が発売となります。
先端に向かって徐々に先細りになるTaperGuard™カフは、ある一点でカフ径と気管径が一致し、微少誤嚥につながるカフのシワの発生を減らします。これにより従来のHi-Lo™カフに比べシーリングが大幅に向上しました^1）。
新たに発売となるTaperGuard気管チューブ（スタイレット）はサイズ毎に予め長さを合わせたスタイレットがセットされた状態で滅菌されており、挿管の準備時間を短縮し、緊急時の迅速な挿管にもお役立ていただける製品です。
セットされているスタイレットはアルミニウム製にSatinSlip™仕上げのPVCでコーティングされているため、気管チューブからの抜去時のストレスを軽減します。

製品についての詳細な説明やサンプルをご希望の方は、こちらもしくは弊社担当者までご連絡下さい。

製品カタログはこちらでご覧いただけます。

1）Roger Mecca M.D. and Heather Torpey. Benchtop comparison: Fluid sealing performance of barrel-shaped versus polyvinyl chloride (PVC) high volume, low-pressure endotracheal tube cuffs October 2008(FDA 510(k)clearance)

[sniplet gotop] Covidien Respiratory Care Seminarのご報告・ご案内 Covidien Respiratory Care Seminarは、呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や合併症予防、安全管理、呼吸ケアの最新情報をお届けするセミナーです。 会場にお越しいただけなかったみなさまに、セミナーの様子をお届けします。 人工呼吸療法の基礎を整理する ～人工呼吸にかかわる日常的疑問を解決～ 2011年11月20日　名古屋 ANAクラウンプラザホテル名古屋において、名古屋市立大学 大学院医学研究科 麻酔・危機管理医学分野 教授 祖父江和哉先生ご監修の下、「人工呼吸療法の基礎を整理する～人工呼吸にかかわる日常的疑問を解決～」セミナーを開催いたしました。当日はさわやかな天候にも恵まれ、209名の方々にお越しいただきました。 祖父江和哉先生による『呼吸療法中の栄養管理の基礎』では、呼吸不全などの重症患者さんは急速な勢いで栄養不足に陥ってしまう恐れがあるため、できるだけ早期に経腸栄養を中心とした栄養療法を開始する必要があること、そして重症患者さんの栄養管理における留意点とImmunonutritionの有用性などについて詳しくお話いただきました。笹野寛先生による『人工呼吸管理の基礎① ～仕組みと換気方法～』では、人工呼吸器の仕組みについて、バッグバルブシステムを用いた分かりやすい解説と、様々な病態のメカニズム、それぞれに応じた換気方法について説明いただきました。薊隆文先生による『人工呼吸管理基礎② ～モードと最近の呼吸管理～』では、種々の症例を交えた酸素化能低下の原因、人工呼吸器関連肺損傷を予防するための肺保護戦略としてOpen lung approach について、さらにTCやPAV＋など最新のモードまで幅広く説明いただきました。伊藤彰師先生の『人工呼吸中の鎮静管理の基礎』では、人工呼吸中に行う鎮静薬投与の目的、また客観的スケールを用いた鎮静・鎮痛の評価や使用される薬剤の種類や特徴、また薬剤中止による離脱症状（退薬症候群）など、ICUにおいて目指すべき鎮静・鎮痛について説明いただきました。鈴木伴枝先生による『人工呼吸関連肺炎（VAP）予防の基礎』では、VAPの3つの原因（誤嚥・吸入・細菌増殖）に対する予防法として加温加湿やカフ上部吸引、オーラルケアなど、自施設の取り組みを交えながら、それぞれのポイントについて説明いただきました。長谷川隆一先生による『NPPVの基礎』では、利点と適応、NPPVから挿管人工呼吸への移行のタイミングを見極めることの重要性、さらにNPPVの成功率を高めるには医療スタッフの知識・技術の向上とお互いの連携、そして患者さんへの十分な看護ケアが必要であることなどを説明いただきました。     祖父江和哉 先生 笹野寛 先生 薊隆文 先生 伊藤彰師 先生 鈴木伴枝 先生 長谷川隆一 先生 プログラム最後の質疑応答では、受講者の皆様から講義の内容はもとより実際の臨床場面で直面しがちな疑問についても多数の質問があり、各先生方より丁寧なご回答をいただきました。 セミナー終了後の受講者アンケートでは、約72％の方に「セミナーの内容が面白かった」との評価をいただき、「呼吸管理全体の事がよくわかった」「分かりやすくイメージしやすかった」等の感想もたくさん頂戴いたしました。

2011年は全国で13回のセミナーを開催いたしました。2012年も引き続き各地での開催を予定しています。
現在開催が決定しているセミナーは以下の通りです。

東京セミナー ※申込受付前
日程：2012年3月17日（土）　
会場：六本木アカデミーヒルズ49
監修：東京慈恵会医科大学 麻酔科学講座 教授 上園晶一 先生
テーマ：知っておきたい手術室の安全管理 ～チームで行う手術室の安全管理は医療の質を向上させる～
詳細は後日ホームページでご案内します

広島セミナー ※申込受付前
日程：2012年4月28日（土）
会場：リーガロイヤルホテル広島
監修：広島大学大学院 麻酔蘇生学 教授 河本昌志 先生
テーマ：周術期管理の基礎
詳細は後日ホームページでご案内します

千葉セミナー ※申込受付前
日程：2012年6月30日（土）
会場：三井ガーデンホテル千葉
監修：千葉大学大学院医学研究院 救急集中治療医学 教授 織田成人 先生
テーマ：人工呼吸管理のA to Z
詳細は後日ホームページでご案内します

上記セミナー以降の開催予定につきましては、詳細が決まり次第あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。

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2012年上半期にコヴィディエン ジャパン株式会社　レスピラトリー事業部が出展等を予定している学会のご案内です。

名称	会期	会場
第39回 日本集中治療医学会学術集会	2012年2月27日（月）-3月1日（木）	幕張メッセ
第23回 日本臨床モニター学会総会	2012年4月21日（土）	横浜シンポジア
第22回 日本臨床工学会 及び 平成24年度（社）日本臨床工学技士会総会	2012年5月12日（土）-13日（日）	富山国際会議場 富山市民プラザ ANAクラウンプラザホテル
第11回日本頸部脳血管治療学会	2012年6月1日（金）-2日（土）	愛知県産業労働センター （ウインクあいち）
第8回 日本クリティカルケア看護学会学術集会	2012年6月2日（土）-3日（日）	大手町サンケイプラザ
日本麻酔科学会 第59回学術集会	2012年6月7日（木）-9日（土）	神戸ポートピアホテル 神戸国際展示場

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臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。積極的に機器のメンテナンスに取り組んでいらっしゃる、もしくは今後院内でのメンテナンスをご検討されているお客様に有意義な講習内容となっており、修了された方には認定証を発行いたしております。

また、受講修了されたお客様がお勤めのご施設には、ご希望によりメンテナンス部品等を提供させていただきます。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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• 登録メールアドレスの変更については、こちらから行って下さい。
• メールマガジン配信中止をご希望の方はこちらをクリックして下さい。
• 本メールマガジンへのご意見・ご要望は弊社営業担当者へお申し付けいただくか、こちらまでお寄せ下さい。

• 発行元:コヴィディエン ジャパン株式会社
• レスピラトリー事業部
• 〒158-8615 東京都世田谷区用賀4-10-2

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今月から、茅ヶ崎徳洲会総合病院 大江元樹先生による酸素療法に関するレクチャー「今さら聞けない酸素療法 – 教えて大江先生 –」を10回にわたって連載します。
大江先生には以前、本メールマガジンvol.12にてRST活動に関してインタビューさせていただきましたが、全国各地で「間違いだらけの酸素療法・人工呼吸管理・安全な気管吸引」というテーマでセミナーを開催されています。
そのセミナー内容から、主に看護師の方を対象として、分かりやすくレクチャーしていただくことになりました。皆様ご期待下さい。酸素療法に関しては、長い間行われているが故の誤解や注意点等が多々あるとのことです。

そのあたりのポイントをコンパクトにまとめて下さいましたので、これを読んで現場にお役立ていただければと思います。
また、ご質問も受け付けておりますので、どしどしお寄せ下さい。

初回テーマは「酸素療法の適応」です。

来月以降は以下のようなテーマでレクチャーしていただきます。
● 低流量 vs 高流量
● 目標PaO₂、PaCO₂、SpO₂（一般論、各論）
● 鼻カニュラ
● 簡易酸素マスク
● リザーバー付酸素マスク
● ベンチュリマスク
● ネブライザー付酸素吸入器
● ハイホーネブライザー
● OxyMask

大江 元樹（おおえ もとき） 先生 ご略歴 1987年 京都大学理学部宇宙物理学科 卒業 1995年 京都府立医科大学医学部 卒業 1995年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 入職 2005年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 呼吸器内科部長 2005年 兵庫医科大学 臨床講師 兼任 2009年 茅ヶ崎徳洲会総合病院 内科統括部長   資格 内科認定医・呼吸器専門医   間違いだらけの酸素療法・人工呼吸管理・安全な 気管吸引などのセミナーを全国で開催中

酸素療法の適応

いつどのような状態の時に酸素療法を開始するかについては、急性期なのか慢性期なのかで異なります。まず急性期の酸素療法の適応について考えてみましょう。米国呼吸療法学会(AARC)のプラクティスガイドライン¹⁾で述べられている開始基準が表1です。

＜表1　酸素療法の開始基準＞ 1. 室内気にてPaO2<60TorrあるいはSaO2<90% 2. 低酸素症が疑われる状態(治療開始後に確認が必要) 3. 重症外傷 4. 急性心筋梗塞 5. 短期的治療あるいは外科的処置(例:麻酔後回復期、骨盤手術)

これはあくまでも一つの目安として考えましょう。

なぜ、酸素投与が必要か？ もう少し基本に立ちかえって酸素について考えてみましょう。人間は大気中の酸素を肺にとりこみ肺胞でガス交換を行い、酸素分子は赤血球中のヘモグロビン分子に結合し、心臓のポンプ作用で全身に回り最終的には末梢組織の細胞内のミトコンドリアで電子伝達系を介してATP産生を行います。いわゆる「エネルギーのもと」を作るのです。この肺からミトコンドリアに至る経路のどこかに異常があるとエネルギー産生が行えなくなるために酸素投与が必要となります。したがって肺、赤血球、心臓が悪い場合は酸素療法が必要となることがあります。具体的には肺炎・喘息・COPDなど様々な呼吸器疾患でPaO2<60Torrの場合、高度の貧血、様々な原因による心不全や急性心筋梗塞などの低心機能状態の場合などです。 図1：ミトコンドリアでの電子伝達系（呼吸療法テキスト改訂第2版） 低酸素症と低酸素血症の違い 低酸素症と低酸素血症の違いを理解することも大切です。低酸素血症はPaO2<60Torrの状態を指します。一方、低酸素症とは末梢組織が必要とするだけの酸素供給がない状態を指します。当然、低酸素血症は低酸素症の原因の一つです。臨床的にもっとも多く経験する低酸素症は敗血症の時です。敗血症になると末梢での酸素需要が増加し、それに見合うだけの酸素供給がないと末梢では酸素不足から好気代謝ができずに嫌気代謝となり、乳酸が産生され代謝性アシドーシスが進行します。 ＜表2　低酸素症の原因＞ 2) 1. 低酸素血症 2. 酸素供給の不足（心拍出量低下・敗血症など） 3. 組織での酸素受け取り減少（シアン中毒、CO中毒、ヘモグロビン異常） 目標値の設定が大切 酸素療法を開始するにあたってまず考えるべきことは目標値です。PaO2あるいはSpO2、PaCO2をいくつまで改善させるかを考えます。目標値は個々の疾患によって異なりますが、多くの場合、まずはPaO2>60Torr(SpO2>90%)を目指します。ただし、先ほどの敗血症の場合はPaO2が例えば200Torrあっても足りないことがありますので乳酸値が改善するかどうかを目安に調整が必要になります。PaCO2の目標値はⅠ型呼吸不全であれば正常の40Torr、Ⅱ型呼吸不全の場合は急性であればやはり40Torr、慢性Ⅱ型呼吸不全の増悪の場合は普段のPaCO2レベルです。普段、PaCO2が60Torrであればそれを目標にします。 ● 目標値の設定：     ・PaO2：60Torr     ・SpO2：90%     ・PaCO2：40Torr（Ⅰ型呼吸不全）                  通常PaCO2値（Ⅱ型呼吸不全）        ⇒敗血症の場合、乳酸値を目標とするケースもある デバイスの選定 目標値が設定できたら酸素療法のデバイスの選択です。鼻カニュラ・簡易酸素マスク・リザーバー付酸素マスク・ベンチュリマスク・ネブライザー付酸素吸入器などがあります。最近では高濃度酸素投与が可能なハイホーネブライザーや、5L/min以下でも安全に投与可能なOxyMaskなどもあります。実際のこれらの使用においては、かなり多くの間違った使用法がみられます。次回からは酸素療法の考え方の基本と個々のデバイス使用のポイント、よくある間違った使用法について一緒に考えてみましょう。そして患者にとって安全かつ愛護的な酸素療法の実践を目指しましょう。 ● デバイスの選定     ・鼻カニュラ     ・簡易酸素マスク     ・リザーバー付酸素マスク     ・ベンチュリマスク     ・ネブライザー付酸素吸入器     ・ハイホーネブライザー     ・OxyMask 第1回のまとめ ●　酸素は肺から取り込まれ、ミトコンドリアにてエネルギー（ATP）産生のために使われる。 ●　低酸素症と低酸素血症は異なり、低酸素血症は低酸素症の原因の一つ。 ●　敗血症は低酸素症の原因となり、代謝性アシドーシスが進行する。 ●　目標値をPaO2、PaCO2、SpO2で設定する。 ●　デバイスを選定する。 参考文献 1)　 2)　 AARC Clinical Practice Guideline:oxygen thrapy for adults in the acute care facility-2002 revision & update.Respir Care 47:717-720,2002 All You really To Know To Interpret Arterial Blood Gases,second edition OxyMaskはSouthmedic Inc.の商標です。 [sniplet gotop] Covidien Respiratory Care Seminarのご報告 Covidien Respiratory Care Seminarは、呼吸管理に造詣の深い先生方のご監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や合併症予防、安全管理、呼吸ケアの最新情報をお届けするセミナーです。 患者により良い結果をもたらすためのヘルスケアソリューションを創出し提供するとともに、より安全で質の高い呼吸管理を行うための情報を提供し、医療に従事する皆様をサポートしてまいります。 今月は、埼玉会場での様子をレポートいたします。 第1回　さいたま周術期ケアセミナー ： 2011年10月22日　大宮 大宮ソニックシティにおいて、埼玉医科大学国際医療センター 麻酔科 教授 北村晶先生、磨田裕先生のご監修の下、開催いたしました。小雨がぱらつく天気でしたが、170名の方々に参加いただきました。内容は、周術期管理における最近のトレンドからリハビリテーションまで、どれもすぐに役立ちそうなものばかりだったと思います。 北村晶先生による『ERASって何? ～トレンドに取り残されないために～』では、プロトコールの基本的概念やその実際とエビデンス、さらにチーム連携の大切さについて、宮尾秀樹先生による『周術期の輸液・輸血の基礎知識 ～3号液、HES、RCCそれぞれの特徴など～』では、輸液の種類によって末梢循環や代謝が変化すること、モニタの値だけで単純に判断してはいけないことなどわかりやすく解説いただきました。ランチョンセミナーでは、中川秀之先生より『（実はあまり知らない）今どき麻酔科医のお仕事　～あのエピカテはこのように入れている、他～』を、日常のご苦労やエピカテ挿入の華麗なテクニックなど動画を交えて、とても楽しくお話いただきました。鈴木俊成先生による『周術期の循環管理topics ～新しいパラメータと薬物の特徴 他～』では、モニタと五感の“調和”が大切とした上で、SvO2、APCO、SVVなど詳細な内容でした。磨田裕先生による『術後酸素療法と人工呼吸管理の基礎 ～やっぱり酸素は最重要～』では、呼吸生理とケーススタディを交えて、状態のアセスメントや機器使用のポイントを解説いただきました。土井克史先生による『質の高い術後鎮痛のポイント ～PCAの実際 他～』は、痛みの種類や機序、PCA管理の実践的な内容で、鵜澤吉宏先生による『呼吸リハビリテーション up to date ～早期リハビリは何をもたらすか～』では、たくさんのエビデンスのわかりやすいご解説に加えて、人工呼吸器を装着したままでのリハビリの様子も紹介下さいました。 プログラム最後の質疑応答では、たくさんの質問が寄せられ、各先生から回答いただきました。 参加者の約半数は手術室の看護師さんで、セミナー終了後の受講者アンケートでは、81%が「内容がおもしろかった」と評価をいただき、「大変勉強になった」「どの内容も興味深かった」「また参加したい」などの感想もたくさん頂戴しました。 北村晶 先生 磨田裕 先生 宮尾秀樹 先生 中川秀之 先生 鈴木俊成 先生 土井克史 先生 鵜澤吉宏 先生

2011年には全国13カ所でセミナーを開催し、多くのお客様に来場いただきました。誠にありがとうございました。
2012年も各地でセミナーを開催する予定です。
詳細が決まり次第、あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。

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第25回日本手術看護学会年次大会
2011年11月4日-5日
名古屋国際会議場

本学会では、外科用ステープラー・エンドメカニカル製品のブランドであるAutosuture™、電気メスなどのエナジーデバイスのブランドであるValleylab™、また2011年10月29日に日本シャーウッド株式会社より社名変更しました日本コヴィディエン株式会社のKendall™製品とともに、One Covidienとして展示を行いました。
私どもレスピラトリー事業部では温風式患者加温度装置WarmTouch™と、核体温・表面温の継続的測定にご使用いただけるMon-a-Therm™温度センサを展示、来場いただいた多くのお客様から製品に対するご質問やご要望を聞かせていただく機会を得ました。　

交差感染のリスクを軽減しつつ周術期の体温管理を行うWarmTouchなど、Covidienの体温管理製品についてのカタログはこちらからご覧いただけます。　

日本臨床麻酔学会第31回大会
2011年11月3日-5日
沖縄コンベンションセンター

第25回日本手術看護学会年次大会同様、日本コヴィディエン株式会社とともに出展いたしました。
本学会ではTaperGuard Evac™気管チューブ、ハイ・ロー™・ハンドカフ圧計、自動カフ圧計といった気道管理製品、フィルタ付人工鼻・麻酔回路キット・麻酔バッグ・麻酔用マスク・カテーテルマウントなどのDARブランド製品、酸素療法にお使いいただけるRespiflo™呼吸治療器、局所麻酔中のEtCO₂測定に有用な OxyMask、ビデオ喉頭鏡Multi View Scope、Nellcor™パルスオキシメータとOEMモニタ及び低灌流時のSpO₂測定に有用な前額部センサMax-Fast™、そして4月よりCovidienで取り扱いを開始した無侵襲混合血酸素飽和度監視システム INVOS™。麻酔にかかわる主要製品をご覧いただけるブースを設営し、お客様をお迎えいたしました。
11月とはいえ、時に蒸し暑く感じられ、スコールのような大雨にも見舞われましたが、ブースにお越しの皆様には非常に興味深く製品の説明に耳を傾けていただき、INVOSを用いて行った「40秒間でrSO₂をどれだけ下げられるか？」というチャレンジイベントには50名を超える方々のご参加があり、局所の酸素代謝の変化を実際に体感していただきました。

また、本学会ではランチョンセミナーを共催いたしました。
弊社は2009年の日本麻酔学会よりシリーズで術後肺合併症（Postoperative Pulmonary Complications：PPC）の予防を訴求してまいりましたが、今回はその第4弾となり、シリーズの集大成「私たちはゲリラ豪雨を防げるか？」という題名で東邦大学医療センター大橋病院　周術期管理センター　小竹良文先生を座長に、東京女子医科大学大学院　尾﨑眞先生とベルギー Ziekenhuis大学の Jan Poelaert先生に講演いただきました。ご講演の中では、PPCを軽減させるための一つの手段として、テーパー型のカフを用いて、微小誤嚥を低減させることがいかに重要であるか述べられていました。

小竹良文 先生	尾﨑眞 先生	Jan Poelaert 先生

本セミナーの内容はDVDに収録しております。DVDを希望される方は弊社営業担当者へお申し付けいただくか、こちらまでご連絡下さい。

Muti View Scopeは株式会社 エム・ピー・アイの商標です。　　

今後、予定している学会等

2012年上半期にコヴィディエン ジャパン株式会社　レスピラトリー事業部が出展を予定している学会のご案内です。

名称	会期	会場
第39回 日本集中治療医学会学術集会	2012年2月27日（月）-3月1日（木）	幕張メッセ
第23回 日本臨床モニター学会総会	2012年4月21日（土）	横浜シンポジア
第22回 日本臨床工学会 及び 平成24年度（社）日本臨床工学技士会総会	2012年5月12日（土）-13日（日）	富山国際会議場 富山市民プラザ ANAクラウンプラザホテル
第11回日本頸部脳血管治療学会	2012年6月1日（金）-2日（土）	愛知県産業労働センター （ウインクあいち）
第8回 日本クリティカルケア看護学会学術集会	2012年6月2日（土）-3日（日）	大手町サンケイプラザ
日本麻酔科学会 第59回学術集会	2012年6月7日（木）-9日（土）	神戸ポートピアホテル 神戸国際展示場

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臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。積極的に機器のメンテナンスに取り組んでいらっしゃる、もしくは今後院内でのメンテナンスをご検討されているお客様に有意義な講習内容となっており、修了された方には認定証を発行いたしております。

また、受講修了されたお客様がお勤めのご施設には、ご希望によりメンテナンス部品等を提供させていただきます。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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• 発行元:コヴィディエン ジャパン株式会社
• レスピラトリー事業部
• 〒158-8615 東京都世田谷区用賀4-10-2

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今回は先月に引き続き「人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目」を大阪大学医学部附属病院の藤野裕士先生にお話しいただきます。

藤野 裕士 (ふじの ゆうじ) 先生 ご略歴 昭和 60年 3月     大阪大学医学部医学科卒業 60年 7月     国家公務員共済組合連合会大手前病院医師（麻酔科） 61年 7月     医員（研修医）（大阪大学医学部附属病院）(～S62.5.31) 62年 9月     医員（大阪大学医学部附属病院）（集中治療部） 平成 元年 2月     大阪大学助手　（集中治療部） 元年 7月     大阪警察病院医師（麻酔科） 2年 7月     大阪府立病院医師（麻酔科） 5年 7月     大阪大学助手（集中治療部） 8年 7月     米国ハーバード大学マサチューセッツ総合病院研究員 11年 7月     大阪大学助手 平成 15年 7月     大阪大学医学部附属病院集中治療部副部長 平成 16年 7月     大阪大学講師 平成 23年 7月     大阪大学病院教授   呼吸療法医学会評議員 日本集中治療医学会評議員 日本集中治療医学会機関誌編集委員会副委員長 麻酔科指導医・専門医：第2708号(1992年4月1日) 集中治療専門医：第940025号(1994年) 呼吸療法専門医：第0068号(2010年1月1日)

人工呼吸関連テクニック 5
人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目（2）

前号に引き続き、人工鼻フィルター(HMEF)選択の際に考慮すべき項目を考えてみることにします。HMEFの選択においてどの項目を重視するかはユーザーそれぞれで異なると思いますが、私が前回挙げた項目なども含めて念頭に置くことは重要だと思います。

前号で紹介いただいた項目
1. 加温・加湿器か人工鼻フィルター(HMEF)か？
2. HMEFの形式と加湿効率や気道抵抗
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3. 温度保持 HMEFの加湿性能は吸気ガスの水分量で表現されますが、患者呼気の水分をすべてHMEFで吸着したとしてもHMEF自体の温度が下がってしまえば加湿能力は上がりません。つまりHMEFの温度保持能力が加湿性能に大きく関係することになります。これまでHMEFの温度保持能力についての報告はほとんどありませんので当施設で検討したデータの一部をお示します。 図 三田他 2007年呼吸療法医学会総会 図は赤外線サーモグラフィという器械を用いて患者の口元の熱分布を画像として撮影したものです。患者口元から呼吸器回路を通じてHMEFが接続されていますが、図では、呼気の熱がHMEFで止まっています。しかし、メーカーや製品によっては、呼吸器側回路まで熱が漏れ出すものもあり、患者呼気の熱保持能力には差があります。1) 4. 死腔 HMEFの容量は人工呼吸回路の中ではガス交換上無効な死腔となります。HMEFによる死腔は正常肺ではほとんど影響ありませんが、重症呼吸不全患者では重要となります。呼吸不全、特にARDS患者では肺保護のために1回換気量あるいは気道内圧を制限しますが、同時に低酸素血症治療のためPEEPを高めに保ちます。このような換気量制限の結果として動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)が上昇します。一般に動脈血のpHが7.2以上であれば許容範囲とされますがPaCO2は低い方が循環管理は容易ですので対処できるものはすることになります。多分、どこの施設でもそうだと思いますが、私たちもPaCO2上昇を許容している(permissive hypercapnia)患者ではHMEFから加温加湿器に変更したりします。もっともPaCO2の上昇が軽度の場合は、例えば、DARエア・フィルタのハイグロバックSからハイグロボーイへのように小型のHMEFに変更するだけで対処できることもあります。小型のHMEFに交換すると気道抵抗は増加しますが、重症ARDSでは深い鎮静のもとで調節呼吸を行うことが普通なので、気道抵抗上昇のため患者が苦痛を感じることはありません。 5. 細菌防御機能 前のメールマガジンで取り上げましたが、HMEFは細菌フィルターとして働きます。この機能は耐性菌肺炎患者の呼吸管理上大変有利ですが、すべてのHMEFのフィルター機能が同程度かどうかは不明です。大阪大学集中治療部ではHMEFに関するデータを元にフィルター機能を信頼した上で、呼吸器回路は原則として一患者一回路としていますが、これまでこれといった不具合はありません。万一フィルター機能が十分でないHMEFだと、耐性菌アウトブレイクなどという事態を招きかねません。HMEF選択の際にはくれぐれもメーカーあるいは販売店に購入予定のHMEFに関するデータをご確認下さい。 6. 価格を含む経済的側面 実際の選択肢で最も重要な項目だと思います。コスト計算においてはHMEF単体の価格だけでなくHMEFの交換頻度や加温加湿器を使用した場合に必要となる呼吸器回路の定期交換のコストなどの要素が関係します。HMEFについては、7日間連続使用でも問題なかったという文献(AJRCCM 2000; 161: 104)もありますが、大阪大学集中治療部で使用中のHMEFのメーカーが指示する交換頻度は24時間毎となっています。呼吸器回路分のコストについては、人工呼吸器日数と交換頻度によります。HMEFの使用期間を延ばすと汚染の危険性が増しますので、お勧めしません。また長期使用により気道抵抗増加の危険性もありますので、どの銘柄のHMEFでも同じではない可能性にご留意下さい。 これまで5回にわたりHMEFに関するお話をさせていただきました。おつきあいいただいた読者の皆様ありがとうございました。これまでの私の話が少しでもお役に立てることを願いつつ連載を終了させていただきます。 参考文献 1) 富田敏司、藤野裕士 ほか: 赤外線サーモグラフィによる人工鼻フィルターの熱損失の検討 －モデル肺を用いて－. 人工呼吸 25: 41-47, 2008 7月からお送りしてきました藤野先生の連載も今回をもちまして最終回となってしまいました。 5回にわたる連載で、実際にフィルター付人工鼻を使用されている立場から、貴重な臨床経験やデータをたくさんご紹介いただきました。 藤野先生、誠にありがとうございました。 [sniplet gotop] Covidien Respiratory Care Seminarのご報告とご案内 Covidien Respiratory Care Seminarは、呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や、合併症予防、安全管理、呼吸ケアの最新情報をお届けするセミナーです。 患者により良い結果をもたらすためのヘルスケアソリューションを創出し提供するとともに、より安全で質の高い呼吸管理を行うための情報を提供し、医療に従事する皆様をサポートしてまいります。 今月は、愛媛会場での様子をレポートいたします。 呼吸管理基礎セミナー ： 2011年9月24日 愛媛 松山全日空ホテルにて開催しました。愛媛大学大学院 医学系研究科 医学系専攻 高次機能統御部門 臓器機能制御医学講座 生体機能管理学分野 教授 長櫓巧先生のご監修の下、初めての四国開催でした。気候も爽やかで、秋晴れの高い空の下、当初の予想を上回る209名の方々に参加いただきました。 土手健太郎先生による『酸素療法と気道確保』では、地元松山にまつわるエピソードも盛り込まれたユニークなご講演で、酸素療法や気管挿管術の基礎について解説いただきました。高崎康史先生による『手術後呼吸合併症のケアと予防』では、2006年に発表されたACPによる術後呼吸器合併症予防ガイドラインを基にチームでの包括的アプローチについて講演いただき、弊社 石川陽子による『人工呼吸器の基礎知識』では、人工呼吸器の基本モードについて解説いたしました。萬家俊博先生による『人工呼吸管理中の安全対策』では、先生が実際に砕身されている医療安全管理の立場から、モニタリングやアラーム管理、トラブルシュート、そしてリスクマネジメントについての詳細なご講演でした。森松博史先生の『人工呼吸関連肺炎の実際と予防』では、最新の研究を基にVAPバンドルや口腔ケアの考え方、TaperGuard™のVAP予防への有用性についても紹介いただきました。プログラム最後の質疑応答では、受講者の皆様から講義の内容はもとより、実際の臨床場面で直面しがちな疑問についても多数の質問があり、各先生方から丁寧に回答いただきました。 セミナー終了後の受講者アンケートでは、約84％の参加者の方々に「セミナーの内容がおもしろかった」と評価をいただき、「大変勉強になった」等の感想もたくさん頂戴いたしました。     長櫓巧 先生 土手健太郎 先生 高崎康史 先生 石川陽子 萬家俊博 先生 森松博史 先生 今後の開催予定 名古屋セミナー※申込受付終了 日程：2011年11月20日(日) 会場：ANAクラウンプラザホテル グランコート名古屋 監修：名古屋市立大学大学院 医学研究科 麻酔・危機管理医学分野 教授 祖父江 和哉 先生 テーマ：人工呼吸療法の基礎を整理する ～人工呼吸にかかわる日常的疑問を解決～ 詳しくはこちら 画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

2011年に予定しておりますセミナーは、すでに定員となっておりますが、2012年も各地でセミナーを開催する予定です。

詳細が決まり次第、あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。

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全米麻酔学会（American Association of Anesthesiologists: ASA）参加報告

全米麻酔学会（以下ASA）は、毎年11,000名以上が来場する麻酔関連では最大の学会で、今年は2011年10月15日-19日にシカゴで開催されました。その様子をご報告いたします。
シカゴのMagnificent Mileと呼ばれる中心地から約6キロ程度南に下った場所にあるマコーミックプレイスというカンファレンスセンターが今回の会場でした。　一説によるとシカゴは全米一、学会が多く開催されている都市のようです。ASAは年ごとに開催地を変えていますので、次にシカゴで開催されるのは4年後とのことですが、ASA以外にも特に今年は、すでにASCO（全米臨床腫瘍学会）やDDW（全米消化器病週間）が開催され、ASAのあとにもRSNA（全米放射線学会）が開催されるそうです。

マコーミックプレイスに到着後、参加証となるバッジを受け取ってメイン会場へ向かうと、ロビーの高い天井から吊られた大きなバナーが目に入ります。ASAの関連機関のブースなどもできており、それらを眺めながら展示会場入り口に到着します。　

私どもコヴィディエンは、Annual Meeting Supporterとして展示会場の中央に40フィート（約12メートル）四方のブースを構え、世界各国からのお客様をお迎えいたしました。　

ブース中央には手術室とICUを模したコーナーが作られ、それぞれのベッド周りには、コヴィディエン社製のモニタやコヴィディエンがSpO2測定用の基板を提供しているOEMモニタや麻酔器が配置され、多くのお客様が足を止めてゆっくりご覧になっていました。　

ブースの四隅にはNellcor™、INVOS™、BIS™、Mallinckrodt™ TaperGuard™といったコヴィディエンが扱う各ブランドのタワーが設けられていました。　　

各ブランドのタワーにメイン製品がその紹介映像とともに展示されている中、米国各地からやってきたコヴィディエン営業担当者が、お客様からのご質問にお答えしたり、製品を説明したりしています。Nellcorの前額部センサMax-Fast™の説明をしている担当者は、ヘッドバンドを額に巻いたまま、時に真剣に、また時には笑顔を交えながら、お客様とお話していました。その姿はほほえましく、日本の展示会でもこのような姿でお出迎えさせていただこうかと思いました。　　

3日間という短い期間での学会参加でしたが、日本には未だ参入されていない世界各国の会社の革新的な製品を自分の目で見ることができました。また、コヴィディエンブースに立ち寄られた多くの先生方ともお話させていただくこともでき、大変有意義なものでした。　　

余談ですが、アメリカの三大新聞のひとつ、シカゴトリビューンの本社前には、毎年巨大なオブジェが置かれるそうです。 今年はご覧のように空にそびえたつマリリンモンローの像の下で撮影するのが流行りのようでした。

今後、予定している学会等

むこう3カ月　コヴィディエン ジャパン株式会社 レスピラトリー事業部が出展を予定している学会等のご案内です。

学会名	会期	会場
日本臨床麻酔学会第31回大会	2011年11月3日（木）-5日（土）	沖縄コンベンションセンター
第25回日本手術看護学会年次大会	2011年11月4日（金）-5日（土）	名古屋国際会議場
HOSPEX Japan 2011	2011年11月9日（水）-11日（金）	東京ビッグサイト
第56回日本未熟児新生児学会・学術集会	2011年11月13日（日）-15日（火）	東京国際フォーラム

下記学会では、ランチョンセミナーを共催いたします。
ぜひ会場へお越し下さい。

■日本臨床麻酔学会第31回大会

ランチョンセミナー3 ［私たちはゲリラ豪雨を防げるか?!］ 日時 2011年11月3日（木）12：15-13：15 場所 第4会場 沖縄コンベンションセンター会議棟B 2階 会議場B1 座長 小竹良文 先生 東邦大学医療センター大橋病院周術期管理センター 教授　 演者 TaperGuard™ Endotracheal Tube during General Anesthesia – real experiences – 尾﨑眞 先生 東京女子医科大学医学部麻酔科学講座 主任教授　 Microaspiration: Can we Prevent Intraoperatively ? Jan Poelaert, MD, PhD Chair and Director Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine; Acute and Chronic Pain Therapy University Hospital Brussels Belglum

画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

臨床麻酔学会へお越しの皆様においしい情報です このコーナーではコヴィディエンの現地スタッフがメールマガジン読者の皆様に、こっそりお教えする「通」な場所、「通」なお店をご紹介いたします。 「日本臨床麻酔学会第31回大会」が沖縄で開催される沖縄の、美味しいお店特集の第2回です。先月の「沖縄そば」に続いて今月は「焼肉特集」です。 「碧」 沖縄では有名な鉄板焼レストランという「碧」 那覇市内に4店舗ありますので、お泊りのホテルからアクセスの良いところを選べます。 女性スタッフのみで運営されるこのお店のシェフは、女性ならではの気配りがきき、お客のワガママにも丁寧に対応してくれます。 その気配りは器にも見られ、グラスは地元の琉球ガラスを使っているのだそうです。 お肉は沖縄県産和牛にこだわり、最高のものが用意されています。 とにかくお肉もその他の料理も申し分ありません。このクオリティでこの値段は沖縄ならではと思います。ちょっと贅沢なディナーにいかがでしょうか。 店名：碧 国際通り松尾店 電話：098-941-1129 住所：沖縄県那覇市松尾1-2-9 ゆいレール県庁前駅 徒歩3分 その他の店舗については http://www.heki.co.jp/tenpo/index.html 「牛皇」 次は究極の焼肉店、牛皇です。 肉の質は間違いなく県内トップクラス（むしろ1～2位？）です。 刺しが適度に入ったお肉は口の中で脂がとろけ、「まさに焼肉。これぞ焼肉。」 せっかくこのお店に行ったからには良いクラスのお肉をご経験されることをお薦めします。石垣牛とはこんなにも美味しいものだったのかと気付かせてくれることでしょう。接客も素晴らしく、タイミングよく網も交換してくれ、心も大満足です。 場所は那覇市内ですが、学会場から約10ｋｍ、車で30分といったところで美栄橋駅から約340mです。 店名：沖縄 焼肉 牛皇 電話：098-861-7747 住所：沖縄県那覇市久茂地2-13-14ヨーロピアンビル5-6F9 ゆいレール美栄橋駅 徒歩5分 ホームページ：http://gyuou.com/index.html 「てしごと屋　亀山社厨」 焼肉特集なのに焼肉屋ではありません（笑）。。。 弊社沖縄担当者が行きつけの居酒屋で、推薦を受け掲載させていただきました。 沖縄というとどうしても刺身は「う～ん・・・」というお店が多い中、こちらのお店は刺身が美味しい！そして食べるラー油を使った鍋、これはぜひ食べて下さい。 当然、沖縄料理も美味しくて何を頼んでも外れはありません。沖縄担当者からの情報によれば、ここのマスターはたいへんな食通で美味しい物を食べるのが大好きとのこと。そんなマスターが作る料理ですから期待できます。 那覇で居酒屋を選択するなら「てしごと屋　亀山社厨」お薦めします。 店名：てしごと屋 亀山社厨 電話：098-861-2526 住所：沖縄県那覇市久茂地3-23-10 ゆいレール県庁前駅 徒歩5分

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臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。
積極的に機器のメンテナンスに取り組んでいらっしゃる、もしくは今後院内でのメンテナンスをご検討されているお客様に有意義な講習内容となっており、修了された方には認定証を発行いたしております。

また、受講修了されたお客様がお勤めのご施設には、ご希望によりメンテナンス部品等を提供させていただきます。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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• 登録メールアドレスの変更については、こちらから行って下さい。
• メールマガジン配信中止をご希望の方はこちらをクリックして下さい。
• 本メールマガジンへのご意見・ご要望は弊社営業担当者へお申し付けいただくか、こちらまでお寄せ下さい。

• 発行元:コヴィディエン ジャパン株式会社
• レスピラトリー事業部
• 〒158-8615 東京都世田谷区用賀4-10-2

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「人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目」というテーマで2回にわたり、データを交えながら大阪大学医学部附属病院の藤野裕士先生にお話しいただきます。

藤野 裕士 (ふじの ゆうじ) 先生 ご略歴 昭和 60年 3月     大阪大学医学部医学科卒業 60年 7月     国家公務員共済組合連合会大手前病院医師（麻酔科） 61年 7月     医員（研修医）（大阪大学医学部附属病院）(～S62.5.31) 62年 9月     医員（大阪大学医学部附属病院）（集中治療部） 平成 元年 2月     大阪大学助手　（集中治療部） 元年 7月     大阪警察病院医師（麻酔科） 2年 7月     大阪府立病院医師（麻酔科） 5年 7月     大阪大学助手（集中治療部） 8年 7月     米国ハーバード大学マサチューセッツ総合病院研究員 11年 7月     大阪大学助手 平成 15年 7月     大阪大学医学部附属病院集中治療部副部長 平成 16年 7月     大阪大学講師 平成 23年 7月     大阪大学病院教授   呼吸療法医学会評議員 日本集中治療医学会評議員 日本集中治療医学会機関誌編集委員会副委員長 麻酔科指導医・専門医：第2708号(1992年4月1日) 集中治療専門医：第940025号(1994年) 呼吸療法専門医：第0068号(2010年1月1日)

人工呼吸関連テクニック 4
人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目（1）

前回まで人工呼吸中の加温・加湿に関するお話をしてまいりましたが、最後に加湿法、特に人工鼻フィルターの選択の際に考慮すべき項目をまとめていきたいと思います。

1. 加温・加湿器か人工鼻フィルター(HMEF)か？ いずれも利点と欠点がありますが、「どこで使用するのか？」「対象患者は？」といった点が重要です。さらに経済的側面もからみますので結論は各施設で異なるとは思いますが、カフなし気管チューブを用いた小児患者の人工呼吸では加温加湿器が絶対適応となります。 図1 図1は小児を模したテスト肺を用いたデータです。回路にリークを作りカフなしチューブ周辺からのリークの代用としました。患者呼気の代わりに37℃で100%に加湿したガスを作りHMEFによる吸気の加湿を行いました。結果として吸気ガスの絶対湿度（水分保持量）を計測しました。リークが増えるにつれ絶対湿度が減少していくことが図から分かります。小児の吸気ガスが含むべき水分量に関するデータがないのですが、リークが不都合であることは明白です。10％以上のリークがあると絶対湿度が30mg/Lを割り込んでしまいます。HMEFは呼気に含まれる水分をフィルターで捕捉し、吸気ガスを加湿する仕組みですから、気管チューブにリークがあると呼気の水分捕捉効率が落ちてしまうためこのような現象がおこるものと考えられます。カフなし気管チューブは上気道保護のためリークの存在が前提で使用しますのでHMEFとは相容れない存在と言えます。近年、人工呼吸器との同調性を考えて小児でもカフ付き気管チューブで人工呼吸を行う機会も増えてきました。カフ付き気管チューブを用いる場合、加湿機能は期待できると思いますが、次回述べる死腔が問題となります。成人患者ではほとんどHMEFで管理可能だと思います。前回説明したように、加温加湿器はリスクをはらみますのでどちらでも良い場合はHMEFの方が安全だと思います。HMEFの経験を積んだ現在、大阪大学ICUでは肺炎患者の人工呼吸でも積極的加湿目的で加温加湿器を用いることはほとんどありません。では、加温加湿器を用いないのかというとそうではなく重症ARDS患者で二酸化炭素分圧を制御できない場合に死腔を減らすために使っています。ARDS患者では肺保護のため一回換気量あるいは気道内圧に制限をかけます。その結果、動脈血二酸化炭素分圧が上昇します。一般的には動脈血のpHが7.2程度までは許容しますが、重症患者では7.2以下となり気道内圧を上げることなく換気を改善するために加温加湿器に変更します。 2. HMEFの形式と加湿効率や気道抵抗 HMEFは原理的に機械式と静電力を利用する静電気式のものに分かれます。また内部のフィルターの形状から図2に示すようにプリーツ型、スパイラル型、フォーム型、フィルター中央組み込み型があります。すべてのHMEFが同じ性能なのではなく原理により加湿効率などに代表される性能が違います。 図2 図3はテスト肺を用いた評価結果です。テスト肺から暖かく湿った空気が出てくるモデルなのですが、HMEFより人工呼吸器側の呼気回路で相対湿度を計測した結果です。HMEFの性能が高いほどHMEFを通った空気は水分をHMEFに吸着されて相対湿度が下がるはずです。結果を見ると大まかには機械式より静電気式の方が水分保持能力が高いことが分かります。さらに同じ機械式、静電気式でも銘柄ごとに水分吸着能力に違いがあることが分かります。横軸は時間ですが、多くのHMEFでは時間の経過とともにHMEFが飽和し、水分吸着能力が低下する傾向があることが分かります。つまり長期間使用により水分貯留のため気道抵抗が増加する危険性が懸念されます(図4)。 図3 図4 HMEFをどのくらいの期間使用できるのか？というのは次回議論したいと思いますが、長期使用では気道抵抗などの変化に注意しながら決める必要があります。メーカーの推奨する交換時期は安全を見越して短めに設定されていると思いますが、それより長期に用いる場合は汚染に注意するなど正しい使い方が重要です。また、ある製品で長期使用が可能なデータがあっても図3, 4からも分かるように製品による差が大きいため別の製品でも同じ期間使用可能と結論づけることはできません。 今回は、「人工鼻フィルターの選択にあたって考慮すべき項目」というテーマで人工鼻フィルターと加温加湿器の使い分け、人工鼻フィルターの加湿効率や気道抵抗の観点からお話しいただきました。7月から連載でお送りしてきました藤野先生の連載も次号でいよいよ最終回となります。 次回は同じテーマで温度保持、死腔、細菌防御機能、価格を含む経済的側面の観点からお話しいただく予定です。 [sniplet gotop] Covidien Respiratory Care Seminarのご報告・ご案内 Covidien Respiratory Care Seminarは、呼吸管理に造詣の深い先生方の監修の下、医療の第一線でご活躍の先生方を講師にお招きし、人工呼吸管理の基礎や、合併症予防、安全管理、呼吸ケアの最新情報をお届けするセミナーです。 患者により良い結果をもたらすためのヘルスケアソリューションを創出し提供するとともに、より安全で質の高い呼吸管理を行うための情報を提供し、医療に従事する皆さまをサポートしてまいります。 8月・9月には、2会場で開催いたしました。それぞれの会場の様子をレポートします。 また、セミナーでは、毎回多くのご質問が寄せられます。7月2日に神戸で開催されました「丸ごと呼吸管理～日ごろの疑問を解決しよう～」では、時間内に全てのご質問にお答えできませんでしたので、あらためて先生方にご回答いただきました。 ナースのための呼吸管理セミナー vol. 3 ： 8月27 日　仙台 フォレスト仙台にて開催し、220名の方々に参加いただきました。 本セミナーは東北大学病院 重症病棟部 准教授 星邦彦先生のご監修の下、開催いたしました。仙台での開催は今回で3度目となります。 齋藤浩二先生による『呼吸管理の基礎』は、呼吸生理や呼吸不全の基本的な知識から、人工呼吸の目的や合併症、NPPVの適応や利点欠点、患者の状況に合せたモードの選択、アラームについてのご講演でした。 亀井ひとみ先生による『呼吸管理中の看護』では、気道管理の中では気管挿管の方法や適応・合併症について、安全管理の観点から設定変更時の注意点やアラーム・モニタの必要性について説明いただきました。呼吸リハビリテーションやVAPについても定義から予防まで、また東北大学病院重症病棟部での実際のVAP対策やウイニングでの看護師の役割や基準など、明日から臨床で使えるお話でした。 坂本千尋先生による『呼吸管理中の鎮静鎮痛』では、鎮静鎮痛の目的と過剰・過少投与時の影響や、興奮・不穏の原因の中でも特にせん妄について詳しいご解説で、評価方法に使用される実際のスケールはわかりやすいお話でした。また、実際に使用される薬品の特徴や投与方法と利点欠点に加え、臨床での実際の鎮静方法や看護師の役割についても説明いただきました。 佐藤大三先生による『グラフィックモニタの活用』では、基本的なグラフィックの解説の後に、気道抵抗やコンプライアンス低下時の波形の変化、換気様式による違い・強制換気と自発呼吸の違いだけでなく、非同調時やリーク時の波形の変化など、患者の変化を波形からアセスメントできるようなお話でした。また、事例を用いたクイズ形式で、受講者の皆様にも参加いただき、一緒にアセスメントしていくことで、更に理解も深まるご講演でした。 星邦彦先生による『安全管理・合併症を考える』では、気管挿管の有害性やNPPVの利点や問題点、またVAP予防のバンドルに関してはそれぞれを詳細に解説いただき、肺保護戦略の現状や計画外抜管に関しても、事故抜管と自己抜管の違いやそのデータ及び予防策、また鎮静やウイニングに関してもわかりやすく説明いただきました。 セミナー後のアンケートでは、「基本の内容に加え施設での実際が聞けて勉強になった」という声を多数いただきました。機器展示についても「いろいろな製品の説明を聞くことができて参考になった」「実際に触れることができてよかった」などのご感想を頂戴しました。 星邦彦 先生 齋藤浩二 先生 亀井ひとみ 先生 坂本千尋 先生 佐藤大三 先生 広く学ぶ呼吸管理　～呼吸管理にハマった人達へ～：9月3日　横浜 ローズホテル横浜を会場に、看護師のほか、臨床工学技士、医師、その他コメディカルと幅広い職種の方々、総勢316名にお集まりいただきました。 公立大学法人 横浜市立大学大学院医学研究科 生体制御・麻酔科学 教授 後藤隆久先生の監修の下、気道を中心とした様々な視点から各先生方に講義いただきました。 稲葉桜先生による『呼吸理学療法とアセスメント – 胸部X線写真と聴診 – 』では、気道クリアランス、胸部X線写真の見方、肺聴診法の基礎、そしていくつかの症例を通して具体的な臨床所見など実践的なお話でした。X線写真からの情報と聴診音の種類に大きな関係があることを改めて教えていただきました。 生井有紀子先生による『気道と食道 – 嚥下リハビリテーションについて 言語聴覚士の視点から – 』では、気道(呼吸)と食道(嚥下)、頸部の基礎解剖、嚥下のメカニズムなど細かいご解説で、臨床での嚥下リハビリ、発声リハビリ、また言語聴覚士の視点からコミュニケーションの大切さをお話いただきました。嚥下リハビリの前には現場で行わなければならない最低限の訓練をしなければならないことを教えていただきました。 石山美保先生よる『ライブ – 病棟患者急変時対応 – 』では、会場でシミュレーション教育の実践をし、シミュレーション教育の必要性、実行するにあたってのポイントなどを講義いただきました。ライブに出演された方々は実際にシミュレーション人形の様態がどのように変化するかは分からず、実戦さながらの役を演じて下さいました。このセッションはレールダル メディカル ジャパン株式会社様のご協力をいただき実現しました。 大塚将秀先生による『加温と加湿』では、難しい計算式などを一切使わずに温度と湿度の関係、気道の加温加湿の管理とポイントをお話しいただき、具体的な加温加湿の調節方法などのご講義でした。加湿不足したガスを吸入すると気道粘膜への影響が予想以上に大きいことを教えていただきました。 山口修先生による『人工呼吸器関連肺炎 – 最新の文献から – 』では、たくさんの文献をわかりやすく整理して教えていただきました。先生が実際に臨床で取り組まれておられる方法を提示され、現在のVAP予防への取り組みなど具体的な方法を教えて下さいました。 セミナー後のアンケートでは、80%以上の方々におもしろかったと回答いただき、「様々な職種の方から講義が聞けて良かった」「講義だけでなくシミュレーションがあり、面白かった」などの意見もたくさん頂戴いたしました。 セミナー前日より、台風の関東上陸が危ぶまれましたが、横浜の天候は比較的穏やかでした。沢山の方々に参加いただき、ありがとうございました。     後藤隆久 先生 稲葉桜 先生 生井友紀子 先生 石山美保 先生 大塚将秀 先生 山口修 先生 CRCS神戸の際に寄せられたご質問とその回答 7月2日に神戸で開催されました「丸ごと呼吸管理～日ごろの疑問を解決しよう～」では、時間内に全てのご質問に回答できませんでしたので、あらためて先生方にご回答いただきました。 講義1：「呼吸ってなに？」　に関してのご質問 神戸大学医学部附属病院 集中治療部 助教 出田 眞一郎 先生 質問をクリックすると回答が表示されます 質問1： 大気圧は常に760mmHgと考えてよいのですか？ （台風の時に呼吸不全の患者の傷の状態が悪くなるということがあり得ますか？） 回答： 標準大気圧として760mmHgを基準に考えて下さい。 760mmHgは1013hPaです。猛烈な台風の時を950hPaと仮定しても標準大気圧から約5％低くなる程度です。ということで血液ガスにはあまり影響はないと考えてよいでしょう。また、特に集中治療室などの室内の気圧は一定に保たれているので外気圧の変動はあまり関係ないと思います。 ただ傷の状態については何とも言えません（私見として、あまり関係ないと思うのですが…）。 質問2： 呼吸機能検査の説明の際、「麻酔科的にはFEV1：400-500mLあれば・・」というのは、OPEの際の目安でしょうか？ADL場面でも同じでしょうか？ 回答： 1秒量が400-500mLあれば、周術期を適切に管理できれば肺合併症を起こさず経過できると考えます。術前の目安ですが、これは先にも述べたように周術期を安全に経過できるかということを含んでいます。 日常生活ではなんらかの障害がでていることが十分考えられます。その程度がわかれば呼吸管理の目標も何も「完全」をめざさず「その程度」に設定すればよいのです。 質問3： 「酸素分圧の変化」のスライドでPO2が150mmHgなのに、CO2が排出されてPACO2は40mmHgでPAO2が100mmHgになるのは単純に150-40=110という訳ではないのでしょうか？ 回答： 単純に「150-40=110」とはなりません。非常に複雑なのでここではそういうものだと理解して下さい。説明になっていなくてすみません。 質問4： 「シャント」と「換気血流比不均等」の違いは、「シャント」は肺胞に障害はない、 「換気血流比不均等」は肺胞に問題がある場合と区別してよいですか？ 回答： 答えはだめです。ここは非常に紛らわしいところです。 シャントとはガス交換の場である肺胞を通過しないことを言い、そのような血管をシャント血管と言います。正常解剖でもシャントは存在し、講義ではその例として気管支動脈などをあげました。この血管は気管支を栄養したのち左心系に返ります。つまり酸素化されずに左心系に流入します。一方、病的なものは心房・心室欠損などでその病態により右心系から肺を通過することなく左心系に血液が流入します。シャントは換気血流比不均等の原因になります。 一方肺胞などに障害があると血液はそこを通過しても酸素化されません。これは言うまでも無くシャントではありません。 質問5： AaDO2の説明をお願いします。 AaDO2が異常となる場合の原因、対策についてもう少し詳しく知りたいです。（20以上の差がある場合、どのような対策がありますか？） 回答： AaDO2は何を意味するのか？簡単に言うとガス交換の効率です。仮に肺胞の酸素が100％血液に移行すれば最も効率がよいのですが、そのようなわけにはいきません。講義では「肺胞の構造」で示したように肺胞壁は0.3μmと非常に薄くガス交換に適しています。肺胞から毛細血管の間が厚くなるとガス交換能が低下します。例えば肺水腫のような病態では肺胞と毛細血管の間に水分がたまり酸素化が障害されます。AaDO2はその効率をみていると考えて下さい。20mmHgを越えると効率が悪くなっている、つまり何か障害があると言うことです。治療は酸素濃度をあげても思ったほど効果は望めないかもしれません。人工呼吸中ならPEEPなどが効果を発揮するかもしれません。 質問6： 酸素解離曲線の説明をお願いします。 酸素解離曲線と組織必要量についても説明して欲しいです。組織必要量は曲線下の面積なのでしょうか？ 回答： 酸素解離曲線とは酸素分圧（PO2）と酸素飽和度（SO2）との関係を示した曲線です。図のごとく、動脈血の酸素飽和度が98％（PaO2は約100mmHg）から静脈では75％（PvO240mmHg）になります。つまり組織で98％-75％=23％が組織に取り込まれたものです。 質問7： 換気血流比不均等の際の、低酸素性肺血管収縮が、起こる時と起こらない時があるのはなぜですか？ 回答： 肺胞の酸素分圧が低下すると肺胞周囲の血管が収縮し、それを低酸素性肺血管攣縮（HPV）と言います。肺胞に障害を受けている場合、HPVは発生しにくいと言われています。原因は未だ解明されていません。また、降圧薬も一般的にHPVを抑制します。 質問8： 低酸素性血管収縮についての質問です。 無気肺の場合は、肺胞自体が障害されたと考えて、低酸素性血管収縮は起こらないと考えてよいのでしょうか？ 回答： よいと考えます。 質問9： 術後の酸素投与は4L 40％ 3時間がルーチンになっているのですが、その根拠はありますか？ 回答： 根拠はありません。ただ、ベンチュリーマスクについては酸素濃度と酸素流量には関係があるので濃度に見合った流量を流すように注意して下さい。 講義2：「NPPVってなに？」に関してのご質問 財団法人神戸市地域医療振興財団西神戸医療センター麻酔科医長 兼 臨床工学室長 堀川 由夫 先生 質問をクリックすると回答が表示されます 質問10： マスクの不快があり取り外してしまう患者（高齢者、認知症など）の場合も鎮静はしないほうがよいですか？どのように対応されていますか？ NPPVを受け入れられない患者はどうされていますか？やはり挿管しかありませんか？ 回答： 基本的に呼吸苦の患者が対象なので、呼吸が楽になれば安静になるというのが原則です。 マスク装着を嫌がる患者への対処法は、点滴を嫌がって抜いてしまう人への対処法を尋ねることに近いように思います。 NPPVの受け入れ拒否患者への対処も、辛抱強く説得しますがそれでダメならムリです。 質問11： PEEPで肺胞を広げるとありますが、PEEPで肺胞がしっかり広がる時間はどのくらいですか？すぐに酸素化は改善されますか？ 回答： PEEPは肺がつぶれないように付加するもので、PEEPそのものに肺を膨らませる作用はありません。挿管されていれば肺胞リクルートメントを実施して、再虚脱を防止するためにPEEPを併用するという流れになりますが・・。 質問12： 口鼻マスクの不快感が強い患者の場合、鼻マスクに変更することがあるのですが、NPPVのマスクの種類によって圧の設定変更は必要ですか？ 回答： 口鼻マスクから鼻マスクへの変更時は、口からのリークに気を付ける必要あるそうです。 特に口鼻から鼻マスクへの変更が推奨される状況はないと聞いています。トータルフェイスマスクは装着の違和感は少ないですが、EPAPを少し上げてマスク内呼気の洗い出しを多くするなどの工夫が必要です。 質問13： 経鼻胃管が挿入されている場合、マスクフィッティングはどうしたらよいですか？ 回答： 当院では創傷被覆材として例えばデュオアクティブを胃管に沿って貼り付けて隙間を少なくしているそうです。 胃管に沿った頬の皮膚を寄せてきて、刺激の少ない固定用テープで皮膚を固定し、隙間を少なくするテクニックもあるそうです。（当院では未実施） 質問14： NPPVマスク装着時、鎮静をかけ治療中のとき下のバンドをきつく締めすぎないとありましたが、締めないと顎からエアがリークするような気がします。少々リークがあっても、リークのアラームが鳴らなければ経過観察でもよいということなのでしょうか？ また口腔乾燥の苦痛に対しては、訴えられた時に湿らせたガーゼなどで拭くか、水滴を落とすくらいしかできないのでしょうか？もしくはワセリン等を塗ればよいのでしょうか？ 回答： マスクは日本人の体格に合わないこともあり、特にマスクの顎側に隙間ができないように装着します。圧がかかって障害をきたしやすいのは鼻根部なので、マスクの顎側をやや強くしても、鼻根部（頭側）に強い圧がかからないようにマスクフィットを調節します。 NPPVにはリーク補償機能が備わっており、マスクに多少のリークがあっても大丈夫です。 当院では顔が乾燥しすぎるときは、加湿器の温度調節などで加湿をはかっているようです。 ワセリンを塗布して乾燥を防ぐことが有効かは試したことがなく、わかりません。 質問15： NPPVの初期設定は何cmH2Oですか？限度はどれくらいにされていますか？ ライズタイムなどもどのようにされていますか？ 回答： 当院ではEPAP4cmH2OとIPAP8cmH2Oで初期設定していますが、患者の呼吸状態で判断しています。EPAPは重症例では20cmH2O近くまで上げることもあります（そこまで必要になることがあるという意味です）。 ライズタイムの初期設定は0.2秒です。 あとは装着して患者の吸気努力に合わせて調整しています。 質問16： IPAPの設定は圧曲線の陰圧側への振れが無くなるように設定すればよいのでしょうか？VTやLeakのモニタリングでの注意点は？ 回答： これは吸気流速が患者吸気より少ない又は遅い時に生じる障害ではないでしょうか？ モニタリングに関しましては、モニターの数値だけに頼らず、胸郭の動きや患者自身とのコミュニケーションをはかりながら呼吸補助を行うことです。 講義3：「人工呼吸器どう使う？」、講義4：「モードの違いってなに？」に関してのご質問 神戸市立医療センター中央市民病院 集中治療部 副医長 瀬尾 龍太郎 先生 質問をクリックすると回答が表示されます 質問17： DVT予防のために使っている薬剤は何ですか？ 回答： 現在挿管患者のDVT予防で最も効果が認められており、保険的にも認められているものは未分画ヘパリンの皮下注射です。我々の施設では5000単位皮下注射12時間毎を投与しています。内科系入院患者の高リスク患者には文献的にエノキサパリンも推奨されていますが、現時点では整形外科手術後、腹部外科術後にのみ保険適応があります。 抗凝固療法が禁忌の患者には間欠的空気圧迫法や弾性ストッキングを用います。 なお、最近重症患者におけるダルテパリンと未分画ヘパリンの有効性を比較し、下肢近位DVT予防に対するダルテパリンの有効性は認めなかったという研究結果が発表されました。未分画ヘパリンを用いる際にはヘパリン誘発性血小板減少症に注意します。 質問18： PCVの時、換気量の観察が重要になるかと思いますが、換気量の評価は吸気と呼気どちらで行うのがよいですか？ 回答： 両者の値が近い場合はどちらでもよいと考えます。リーク時には、モニタリング上吸気は増加し、呼気は減少します。どちらのリーク量が多いか臨床的に判断して実際の値を推測することになります。 質問19： PSVとPCVのことは理解できましたが、どのように使い分けたらよいですか？ 回答： 自発呼吸回数が目標の値を超えている場合、両者の主な違いは吸気終了の基準です。吸気時間を設定したいならばPCVを選択することになりますが、患者の吸気時間にばらつきがある場合、吸気の終了において患者の希望が達成されないことになります（もっと長く吸いたい、短く吸いたい）。その場合はPSVを選択すると患者の快適さが得られやすくなります。 また肺の状態によってPSVでは適切な吸気時間が得られない場合があります。その場合はPCVを選択します。 COPDなどの閉塞性疾患がある場合は漫然とPCVを行うと過膨張を増悪してしまうことがあります。PSVを選択し、さらにサイクルオフを増加する（例：40-50%）ことで吸気時間を短く保つと過膨張が防げる可能性があります。 質問20： VAPバンドルで、毎日の鎮静の休止は何分程度がよいのか教えて下さい 回答： 自発呼吸テスト（SBT）を行うのであれば、それが完遂されるまで、もしくは中止されるまで鎮静剤を休止します。SBTを行わないのであれば、麻痺の有無や意識の評価をした上で、適切な鎮静が得られていない場合にのみ鎮静剤を再開します。 質問21： ARDSとは何ですか？ 回答： 以下の基準を満たす疾患群です。 呼吸不全の急性発症 胸部X線写真での びまん性の両側浸潤 左房高血圧が存在しない（肺動脈楔入圧*［PAOP］ 18mmHg以下）又は左房高血圧の臨床的証拠がない 低酸素血症、PaO2/FIO2が300以下（ALI）又は200以下（ARDS） 病理学的には びまん性肺胞損傷を示します。病因としては敗血症、輸血、重症肺炎、胸部外傷、肺塞栓、急性膵炎、頭蓋内病変などがあります。 質問22： どのような体型の人でも（例：体の細い人の場合も）、その人の理想（標準）体重で計算するのですか？ 回答： 現在までに施行されている研究では、理想体重を身長から割り出して用いています。そのため我々もその値を用いています。ただし著明なるいそうや肥満の場合は、それぞれ合併症に留意します。 男性: Ideal Body Weight (in kilograms) = 50 + 2.3 kg per inch over 5 feet. 女性: Ideal Body Weight (in kilograms) = 45.5 + 2.3 kg per inch over 5 feet. 質問23： 肺胞圧（VCならプラトー圧、PSV・PCVなら設定圧＋PEEP）というお話がありましたが、PSV・PCVの場合、設定圧＋PEEP＝肺胞圧と本当になるのでしょうか？ 回答： 最大膨張時で流速が消失したときの中枢気道圧が吸気終末の肺胞圧に近似します。そのため実際には、流速がある場合にはPCV、PSVの[設定圧＋PEEP]は末梢気道圧・肺胞圧を反映しません。 ただ、吸気終末に吸気流速が減弱して0に近くなる時に上記の値が肺胞圧に近づきます。 質問24： 肺胞圧≦30cmH2Oで管理する場合、VCVで最大吸気圧ではなくプラトー圧で評価する理由は何ですか？ 回答： 最大吸気圧は中枢気道圧であり、プラトー圧は肺胞圧を反映します。圧損傷の本態である肺胞の障害を予防するためにプラトー圧を用います。 質問25： 高濃度酸素を使っていると、肺障害で無気肺になったりしますが、そのメカニズムをもう少し詳しく教えて下さい。 回答： 空気に酸素は約21%しか含まれておらず、そのほかのほとんどが窒素です。窒素は血液に溶存しにくく、肺胞のなかで吸収されずに含気を保持します。そのため空気を吸入すると無気肺は生じにくいのですが、酸素濃度が高くなると、酸素自体は比較的血液に溶存しやすいので血管に吸収されて、その分肺胞内の含気を保持できなくなり、無気肺を生じます。 （そのことと肺障害は直接的には関係がありません） 質問26： 正常な人はPEEPがかかってないのですか？生理的なPEEP4cmH2O程かかっていると聞いた覚えがあるのですが・・例えば人工呼吸管理開始後PEEP設定12とかなら、設定は8cmH2Oにするのですか？ 回答： 正常人は鼻腔、咽頭・喉頭、声帯にて生理的PEEPが発生することが推測されています。通常の呼吸では2-5 cmH2O程度と言われています。挿管患者では生理的PEEPを作り出す生体内の構造をバイパスされているため生理的PEEPがかかりません。そのため、それを下回るPEEPをかけることは非生理的である、という認識のもと、PEEPを3cmH2O以上かけるべきであると言われています。（ただし、そもそも生理的PEEPは存在するのかという声もあります） PEEPを0に設定した場合、麻酔時の筋弛緩使用患者では無気肺形成が急速に起こることが知られており、PEEPを上げることでそれが改善するため、無気肺を形成しやすい重症患者管理においては適切なPEEPを使用することが推奨されています。ただし、これは設定値に生理的PEEPを加えるとか減らすということではありません。 質問27： PCO2を下げるのに呼吸回数を上げるということでしたが、呼吸回数を上げ過ぎると肺胞がこすれて炎症を亢進させると聞いたことがあります。上限のようなものがあるのでしょうか？またその場合は換気量も一緒に調節するのでしょうか？ 回答： 許容できる呼吸回数の上限は明確には規定されていません。 換気量は肺障害がなければ8-10 mL/kg、肺障を認める場合は6-8 mL/kgを目標に設定します。その上でpHと血中二酸化炭素分圧を確認しながら呼吸回数を設定します。血中二酸化炭素分圧は正常値にする必要はなく、pH≧7.20-7.25を目標に設定していきます。なお呼吸数を増加した際の肺過膨張には注意します。 質問28： 目標PaO2　55-80で、SpO2 88-95%くらいでよいと言われていましたが、人工呼吸器でFIO2はどれくらいの時のことなのでしょうか？FIO2 40% PaO2 70とかでもOKでしょうか？ 回答： 決められた値はありませんが、FIO2が高い場合（特に60%以上）は酸素投与やPEEPによる弊害を考慮して目標SaO2/PaO2値を低くすること（それぞれ88%/55 mmHg以上）が一般的です。 講義5：「私達の呼吸ケア」に関するご質問 神戸大学医学部附属病院 救急・集中治療センター　集中ケア認定看護師・副看護師長 上田 香織 先生 質問をクリックすると回答が表示されます 質問29： NPPVの患者の口腔ケアを上手に行うコツはありますか？ マスクを外すとすぐにSpO2が低下するので、すばやく丁寧に行いたいのですが・・　　　 　　　 回答： 一度にきれいにしようと思わず、保湿ケアを優先することです。口腔ケア15分位前に口腔内に保湿剤を塗布して、口腔ケア時にかかる時間を短縮するようにします。ケア後の保湿を十分に行うことで、次回からの口腔ケアにかかる時間や負担を軽減することができます。マスクを外すとすぐにSpO2が低下するということですが、このような状況が24時間以上続くようであれば、挿管下人工呼吸管理の適応であると思われますが… 質問30： ワセリンを口腔内に使用する場合、口腔用のワセリンがあるのでしょうか？ 外用薬となっているので使用に問題はありませんか？　 回答： 口腔用のワセリンはありません。 眼軟膏調剤時の基剤にも使用されています。そのため、口腔粘膜に使用している施設もあると思います。 質問31： 口内保湿リキッド（例えばオーラルバランス等）と白色ワセリンの違いは何でしょうか？ 口内保湿リキッドが高価だと思って使っていたので、ワセリンの使用も考えています。　 回答： 口内保湿リキッドは、唾液にも含まれる天然酵素や、保湿・湿潤成分を配合しています。優れた保湿力と持続性で、1日に何回でも使用でき、義歯にも使用可能です。キシリトールの甘みがあり、口唇や口角にも使用可能です。一方、ワセリンは無味無臭で水分を蒸発させない保湿液で、安価です。 質問32： 挿管中はベッドを30-45度ギャッチアップを徹底するとのことですが、BiPAP中の患者はどの程度のギャッチアップが望ましいですか？　　 回答： NPPV管理ということで、元々肺に病態があり、誤嚥のリスクがあるということ、そして、呑気による腹部の膨満なども加わり、やはり誤嚥のリスクはつきもののため、頭部挙上位を維持する必要があります。その他にも、NPPV適応である心不全やCOPDなどの病態を考慮しても頭部挙上位を維持する必要があります。 質問33： ギャッチアップを徹底した場合、褥瘡予防はどのようにされていますか？　 回答： すれが生じることで褥瘡発生するので、ずれないように足側を少し挙上する、枕をあてて足側にすれるのを防ぐ。仙骨部に発赤など認めたら、早めにずれ予防のためにフィルムドレッシング製材を貼用するなどします。 質問34： 回路の管理について加湿はどの程度で管理するのがベストですか？当院では、ナースの判断で設定するのですが、個人差があり、加湿をMAXにすると気管吸引時、シャバシャバになり問題のような気がします。　　 回答： 痰は水に溶けない水と油のような関係です。加湿器を使用して、痰が吸いやすくなったというエビデンスはありません。水で加湿しても実際に吸引できている痰の量に変わりはありません。痰はたくさん吸えればよいというものでもありません。気道保護のための加湿は必要ですが。 質問35： 人工呼吸器の回路交換は頻回に交換しないとありますが、長期使用患者の交換の目安などありますか？　 回答： 2003年に改定された、米国疾病センターの『CDCガイドライン』によると、「定期的な呼吸回路の交換はせず、肉眼的に汚染しているか、機械的に作動不良となった時に交換する」とされており、具体的な回路交換時期、定期的な期間を示す勧告はありません。『人工呼吸器安全使用のための指針』の中では、回路交換の時期については「呼吸器回路交換の間隔は、呼吸回路が汚染されない限り、一週間程度とすること。」といわれている。国内外の研究からも回路交換については、1週間と2週間でVAPの発症率に優位差なし、あるいは1週間と4週間でも回路内における細菌数に差がないとの報告があります。人工呼吸器回路は24時間でほぼ100％患者の気道内常在菌で汚染されると言われており、問題となるのは呼吸器回路の取り扱いです。吸引時などの清潔操作によっても汚染具合がちがってくるため、施設ごとの特徴を考慮して検討する必要があるかもしれません。最近の傾向としては、コスト面や長期使用による回路の汚染も考慮して、2週間程度で交換する施設が多いようです。（在宅管理では、１ヶ月程度） 質問36： 非協力的で暴れるような患者の口腔ケア（挿管時）のポイントについて教えて下さい。　 回答： やはり、１度にきれいにしようと思わず、保湿ケアを優先することと、人手を集めて協力を得ることです。また、苦痛となるような口腔ケアを行っていないか、検討する必要があります。 質問37： カフ圧計を用いたカフ圧管理の徹底は、どのように行えばよいですか？ 回答： 受け持ち交代時、口腔ケア前後その他イベント発生時などあらかじめ手順を決める、あるいは安全チェックリストの使用を徹底するなどでしょうか。 質問38： 人工呼吸管理中に腹臥位を行うように指導されます。半腹臥位と腹臥位では、荷重側肺障害予防にどのくらい差がありますか？ 回答： 腹臥位は酸素化の改善に効果がありますが、予後には効果が出ていません。むしろ、炎症性疾患の場合などは、分泌物が流れ込み、障害を受けていない肺にも炎症を拡大するリスクがあるので、行っていない施設もあります。荷重側肺障害予防には、PEEPをかけるなどで対処し、障害を受けていない肺を保護することも必要になってきます。 今後の開催予定 さいたまセミナー※申込受付終了 日程：2011年10月22日(土) 会場：大宮ソニックシティー 監修：埼玉医科大学国際医療センター 麻酔科 教授 北村 晶 先生、磨田 裕 先生 テーマ：第1回さいたま周術期ケアセミナー 詳しくはこちら 名古屋セミナー※申込受付終了 日程：2011年11月20日(日) 会場：ANAクラウンプラザホテル グランコート名古屋 監修：名古屋市立大学大学院 医学研究科 麻酔・危機管理医学分野 教授 祖父江 和哉 先生 テーマ：人工呼吸療法の基礎を整理する ～人工呼吸にかかわる日常的疑問を解決～ 詳しくはこちら 画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

現在、申込受付中のセミナーはございません。
上記セミナー以降の開催予定につきましては、詳細が決まり次第あらためてメールマガジン・弊社ホームページを通じてお知らせいたします。

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今後、予定している学会等

むこう3カ月　コヴィディエン ジャパン株式会社 レスピラトリー事業部が出展を予定している学会等のご案内です。

学会名	会期	会場
日本心臓血管麻酔学会第16回学術大会	2011年10月8日（土）-9日（日）	旭川グランドホテル
日本脳神経外科学会第70回学術大会	2011年10月12日（水）-14日（金）	パシフィコ横浜
第39回日本救急医学会総会・学術大会	2011年10月18日（火）-20日（木）	京王プラザホテル
第13回 日本救急看護学会学術集会	2011年10月21日(金) -22日(土)	神戸国際会議場
日本臨床麻酔学会第31回大会	2011年11月3日（木）-5日（土）	沖縄コンベンションセンター
第25回日本手術看護学会年次大会	2011年11月4日（金）-5日（土）	名古屋国際会議場
HOSPEX Japan 2011	2011年11月9日（水）-11日（金）	東京ビッグサイト
第56回日本未熟児新生児学会・学術集会	2011年11月13日（日）-15日（火）	東京国際フォーラム

ランチョンセミナーのご案内

下記の2学会につきましてはランチョンセミナーを共催させていただく予定となっております。
ぜひ会場へお越し下さい。

第13回日本救急看護学会学術集会

共催セミナー3 ［ 救命救急センターにおける人工呼吸器関連肺炎（VAP） ～予防・実際・今後の展望～ ］ 日時 2011年10月21日（金）12：00-13：00 場所 第4会場　神戸国際会議場5階502 座長 道又元裕 先生 杏林大学医学部付属病院 看護部長 演者 齋藤伸行 先生 日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター

画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

日本臨床麻酔学会第31回大会

ランチョンセミナー3 ［ 私たちはゲリラ豪雨を防げるか?! ］ 日時 2011年11月3日（木）12：15-13：15 場所 第4会場 沖縄コンベンションセンター会議棟B 2階 会議場B1 座長 小竹良文 先生 東邦大学医療センター大橋病院周術期管理センター 教授　 演者 TaperGuard™ Endotracheal Tube during General Anesthesia – real experiences – 尾﨑眞 先生 東京女子医科大学医学部麻酔科学講座 主任教授　 Microaspiration: Can we Prevent Intraoperatively ? Jan Poelaert, MD, PhD Chair and Director Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine; Acute and Chronic Pain Therapy University Hospital Brussels

画像をクリックすると チラシ（PDF）を ご覧いただけます

臨床麻酔学会へ参加されるみなさまにコヴィディエンの現地スタッフからおいしい情報です 今月号より、学会や季節、イベントに合わせた各地の名所や隠れた名店を紹介するコーナーを掲載させていただきます。 コヴィディエンは全国にそれぞれ担当営業がおり、当然営業活動の中ではその土地ならではの様々な文化や景色、美味しい物に出会う機会がたくさんあります。 このコーナーではそんな営業がメルマガ読者のこっそり教える「通」な場所、「通」なお店を御紹介していきたいと思います。 初回の今月号、そして来月号は、11月3日から「日本臨床麻酔学会第31回大会」が沖縄で開催されるということもあり、沖縄の美味しいお店を紹介します。今月は「沖縄そば」です。 「そば処 すーまぬめぇ」 まずは那覇にあるこちらのお店から。 那覇空港から車で約15分、学会場からは約30分というロケーション。 「沖縄の古民家」といった雰囲気の建物が特徴的です。 この建物に入るだけでまさに気分は「めんそ～れ！」 透き通ったスープはまさに逸品！ 麺はもっちりというより、歯切れがよく沖縄そばには珍しく少し平たい麺です。 ソーキも柔らかくとても上品な味わい。途中で別のお椀に山盛りにあるフーチバー（ヨモギ）を入れるとその苦味がまたよく合うんです！他にも紅ショウガやコーレーグース（島とうがらしを泡盛に漬けた調味料）を入れるとまた違う味わい。沖縄の優しい味、ぜひご賞味あれ。 店名：すーまぬめぇ 住所：沖縄県那覇市国場40-1 電話：098-834-7428 「てだこ」 次に紹介するのは学会場である浦添市にあるお店。 会場沖縄コンベンションセンターより約5km、レンタカーがあるなら学会の最中にお昼ご飯にでもいける距離です。 こちらも沖縄風のいい感じの外観ですね～ 肝心のおそばは・・・なんとスープが白濁しています！こういうスープはどうしても後味が重たくなりがちですが、すっきりしています。しかもヨモギを麺に練り込んだ緑色の麺のよもぎそばもあります。沖縄そばというとどうしてもボソボソした印象がありましたが見た目にも美しいその麺の美味しい事、詩人でなければ表現できません！ 地元の人のリピーターが非常に多いお店だそうです、学会会期中のお昼にどうぞ！ 店名：てだこ 住所：沖縄県浦添市仲間1-2-2 電話：098-875-5952　 ※来月号（11月1日配信予定）は、沖縄の美味しい焼肉屋特集を予定しております。

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臨床工学技士の方を対象に、米国本社で行っているBMET（Bio-Medical Equipment Technician）向け講習会と同じカリキュラムで、人工呼吸器や各種モニタの技術講習会を少人数制で開催しております。
積極的に機器のメンテナンスに取り組んでいらっしゃる、もしくは今後院内でのメンテナンスをご検討されているお客様に有意義な講習内容となっており、修了された方には認定証を発行いたしております。

また、受講修了されたお客様がお勤めのご施設には、ご希望によりメンテナンス部品等を提供させていただきます。
詳細は、弊社担当員へお問い合わせ下さい。

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